asyan.org
добавить свой файл
1
Транспапілярні втручання в діагностиці та лікуванні хворих на патологію дуоденопанкреатобіліарної зони.

Актуальність теми

Лікування хворих з патологією великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК) і гепатикохоледоха є однією з важливих проблем сучасної хірургії. Це обумовлено широким розповсюдженням жовчно-кам'яної хвороби, гострого і хронічного панкреатиту, пухлин дуоденопанкреатобіліарної зони (ДПБЗ) і частим розвитком важких ускладнень, таких як обтураційна жовтяниця, гострий холангіт, сепсис. Результати лікування хворих з цією патологією не можна вважати задовільними, що робить необхідним пошук нових і вдосконалення існуючих способів лікування таких захворювань [Ничитайло М.Е. и соавт., 2000; Алтыев Б.К., Ризаев К.С. и соавт., 2003; Бойко В.В., Криворучко И.А. и соавт., 2003; Lintott D. et al., 2001; Komatsu Y., Kawabe T. et al, 2004].

Зараз при патології органів ДПБЗ широке поширення у всьому світі набули ендохірургічні транспапілярні втручання (ЕХТВ) – ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ), ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ), механічна літекстракція (МЛЕ) і літотрипсія (МЛТ), транспапілярне назобіліарне дренування (ТНБД), ендопротезування (ЕП). Висока діагностична цінність ЕРХПГ (82-94%), а також ефективність ЕХТВ (75-96%) дозволили цьому методу зайняти одне з провідних місць у діагностиці і лікуванні хворих [Балаликин А.С.,1999; Брискин и соавт., 2003; Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И., 2003; Rabenstien T., Schneider H.T. et al., 1998; Shimizu S, Tada M, Kawai К., 1996].

Сьогодні ЕХТВ виконуються в багатьох великих містах України. У ендоскопічних центрах Європи транспапілярні втручання стали повсякденними, у США щорічно ЕХТВ здійснюються в 150 тисяч хворих [Freeman L.M. et al, 1996].
^ Мета навчання

Загальна мета: знати особливості клінічного перебігу захворювань ДПБЗ, тактичні установи, щодо діагностики та лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу, холедохолітіаз, обтураційну жовтяницю, пухлини великого сосочку дванадцятипалої кишки, жовчних шляхів, підшлункової залози.
^ Конкретні цілі навчання:


Конкретні цілі навчання – уміти:

Вихідний рівень знань – уміти:

1. Вміти на підставі скарг, анамнезу, даних об’єктивного обстеження розпізнати ведучі симптоми, що вказують на наявність захворювань ДПБЗ.

1. Збирати анамнез, скарги, провести об’єктивне обстеження та інтерпретувати отримані дані при типовій клінічній картині (кафедри загальної та факультетської хірургії)

2. Вміти визначити комплекс додаткових методів обстеження з метою диференційної діагностики.

2. Скласти план, визначити необхідність, обсяг та послідовність методів додаткового обстеження та інтерпретувати отримані результати. (кафедри факультетської та госпітальної хірургії 5 курс)

3. Встановити попередній діагноз використовуючи клінічний перебіг захворювання та дані додаткових обстежень.

3. Виділити ведучі симптоми захворювань ДПБЗ. (кафедри госпітальної хірургії 5 курс).

4. Вміти визначати покази та протипокази до проведення ЕРХПГ, ЕПСТ, МЛЕ, МЛТ, ЕП.

4. Визначити загальні принципи лікування хворих на патологію ДПБЗ (кафедри факультетської та госпітальної хірургії 5 курс, фармакологія)

5. Вміти визначити тактичні установи, щодо лікування захворювань ДПБЗ.





Теоретичні питання на підставі яких можливе виконання цільових видів діяльності:

  1. Знати типовий симптомокомплекс захворювань ДПБЗ.

  2. Вміти провести диференційну діагностику серед захворювань, що ускладнюються жовтяницею.

  3. Знати алгоритм проведення діагностичних маніпуляцій та обстежень у хворого на патологію ДПБЗ.

  4. Вміти визначати покази та протипокази до проведення ЕХТВ.

  5. Знати суть ендоскопічних транспапілярних втручань.

  6. Знати принципи перед- та післяопераційної консервативної терапії

  7. Знати принципи етапності при виконанні ЕХТВ.

  8. Знати можливі ускладнення транспапілярних втручань, їхні прояви, та принципи лікування.



^
Джерела інформації для освоєння конкретних цілей:

  1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией проф. П.Г.Кондратенко. – Донецк, 2005г., 751 с

  2. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. Савельева В.С. - М., Медицина, 1985.- 544 с.

  3. Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Элин А.Ф., Конькова М.В., Стукало А.А. Экстренная хирургия желчных путей. Руководство для врачей. Донецк.: ООО «Лебедь», 2005. – 434 с.

  4. Кондратенко П.Г., Стукало А.А. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и их профілактика. Архив клинической и эксперементальной медицины. 2002, т. 11, № 2, с. 140 - 143

  5. Кузин Н.И. Хирургические болезни - М., Медицина.-2000.

  6. Лекції кафедри

  7. Граф логічна структура – додаток №1


Орієнтована основа діяльності.

Тактичний, діагностичний алгоритм – додаток №2.
Короткі методичні вказівки по проведенню практичного заняття.

Заняття починається в навчальному блоці кафедри, де викладач знайомить студентів зі структурою центра по лікуванню обтураційної жовтяниці. Після обговорення теоретичних проблем, щодо кліники та діагностики захворювань ДПБЗ, заняття продовжується в ендоскопічному кабінеті, та рентген операційній, де проводиться знайомство з інструментарем, та обладнанням, в хірургічному відділенні, де проводиться клінічний розбір хворих за тематикою навчання. Завершується заняття в навчальному блоці, де з’ясовуються всі питання, що виникли протягом заняття. Викладач знайомить з фото- та відеоматеріалами з обов’язковим розбором клінічної ситуації. В кінці викладач підводить підсумки заняття.
^ Структура проведення практичного заняття на тему:

Транспапілярні втручання в діагностиці та лікуванні хворих на патологію дуоденопанкреатобіліарної зони.


Етапи

Час (хв)

Навчальні посібники

Місце проведення

Примітки

Об’єкти

навчання

Устаткування

Організаційна частина заняття

15

Вивчення актуальності теми




Навчальна кімната




Клінічний розбір тематичних хворих.

60

Хворі, дані лабораторних і ендоскопічних досліджень

Ендоскопічна апаратура.


Ендоскопічний кабінет, рентген-операційна




Самостійна робота з хворими

50

Хворі хірургічних відділень.

Історії хвороб

Палати хірургічних відділень.




Розгляд проблемних питань, рідкої патології

50

Відеоматеріали

Відеоапаратура

Навчальна кімната




Підведення підсумків заняття

5







Навчальна кімната





Додаток №1.

^ Граф логічна структура теми

«Транспапілярні втручання в діагностиці та лікуванні хворих на патологію дуоденопанкреатобіліарної зони»

Ендоскопічні транспапілярні втручання

Приміщення, апаратура, інструментарій

Типи втручань

ЕПСТ

Механічна літоекстракція

Літотрипсія

Ендопротезування

Сроки виконання, об’єми втручань

Перед- та післяопераційна медикаментозна террапія

Ускладнення

Покази

Абсолютні

Відносні

Рентгенопераційна Дуоденоскопи, електрохірургічний блок, TV-система, рентгенапарат


Набори канюлей, провідників, папилотомів, корзинок Дормиа, стентів,балонних катетерів

Діагностика

Папілодилятація

Бебі холедохоскопія

Типові – канюляційніі

Лікування

Анатомічні

Клінічні

Технічні

Ендосонографія


ЕРХПГ



Протипокази






Способи втручань


Атипові, СХДС, антеградні






Профілактика



Фактори ризику


Тактичні

Додаток №2

Діагностико – тактичний алгоритм

«Використання ендоскопічних транспапілярних втручань у хворих на обтураційну жовтяницю»
^

Підозра на жовтяницю


Кожа та слизові оболонки

Біль, лихоманка




Основні

скарги та прояви

Колір сечі та калу



Кожне свербіння


^

Сонографія: розширення холедоха





ЕРХПГ

Методи дослідження





Біохімічне дослідження сироватки крові: білірубін та фракції, АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТ

КТ



Пункційні втручання + ЕХТВ



Визначення тактики ведення хворого

ЕХТВ




Традиційна операція



Медикаментозна терапія


Детоксикація





Екстракорпоральні методи