asyan.org
добавить свой файл
1


Г
Заяву одержано «____»_______20__р.

Реєстраційний №_____

_________________________________

_________________________________

(П.І.Б., посада працівника, який прийняв заяву)
________________________________________

(підпис)
олові Правління ВАТ «Страхова компанія «НОВА»

Волошиній В. Л.

_________________________________________________

ПІБ застрахованого

паспорт серія _____ №_________________________

виданий ________________________________________

______________________________ «___»______ _______

Мешкає за адресою _______________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Ідентифікаційний номер____________________________

Договір страхування № _______________ від __________



Добровільне медичне страхування

^ ЗАЯВА

про здійснення страхової виплати
За умови договору страхування прошу Вас виплатити мені страхове відшкодування в розмірі ________________________________ грн. ______ коп.(C1) (_________________________________________________________), що були використані мною на придбання медикаментів , сплату медичних послуг за призначенням лікаря при лікуванні в амбулаторних , стаціонарних умовах .

До Заяви додаю наступні документи Таблиця 1



Документи

Кількість



Фіскальні чеки на суму __________________грн.






Товарні чеки






Акт виконаних робіт






Копія витягу із історії хвороби






Направлення на лікування, діагностику, консультацію, інший вид медичної допомоги






Довідка , висновок, результат обстеження (копія)






Прибутковий ордер медичного закладу






Копія листа непрацездатності






Рецепт або вимога лікаря в аптеку






Копія паспорту






Копія ідентифікаційного номеру






Копія ліцензії ЛПУ






Копія свідоцтва платника податків ЛПУ




14.

Свідоцтво про державну реєстрацію юр.особи





Страхове відшкодування прошу виплатити наступним чином: Банк________________________р/р________________________МФО__________________

(на особисту картку або банківській рахунок)

ЗКПО________________________Особ.картк.рах.__________________________________
Достовірність всієї інформації в цій заяві підтверджую. Попереджений, що в разі надання неправдивої інформації мені буде відмовлено у страховій виплаті згідно з вимогами чинного законодавства України.


дата





(підпис)


РОЗРАХУНОК

розміру страхової виплати

згідно з умовами Договору страхування № __________ від «___» ________20 __ р.

_____________________________________________________________________________

(ПІБ (назва) Страхувальника / Вигодо набувача / Застрахованої особи)
_____________________________________________________________________________

(ПІБ Отримувача)

Залишок страхової суми за договором становить: _________________________________ грн. _____ коп.
У зв’язку з настанням страхового випадку, згідно Заяві Застрахованої особи/Страхувальника /Вигодонабувача належить страхова виплата визначена на підставі документів, зазначених в Таблиці 1 Заяви про здійснення страхової виплати.

Не взято до розрахунку наступні витрати, які є виключеннями із Програми страхування:

^ Витрати (назва)

Сума, грн.





































Всього (С2)






Загальна сума страхової виплати становить: С3=С1-С2=____________грн.______ коп. _____________________________________________________________________________

(сума прописом)
Розрахунок склав:

Посада___________________________________Призвіще_________________________
«____»_____________ 20 __ року _________________________

(підпис)


* С1 – сума страхової виплати, згідно Заяві.

** С2 – сума витрат, що є виключенням із Програми страхування та не враховуються у розрахунку.

*** С3 – загальна сума страхової виплати.