asyan.org
добавить свой файл
1 2


Форма Н-1


ЗАТВЕРДЖУЮ:




Начальник відокремленого підрозділу

Шепетівська дистанція сигналізації та зв’язку

(посада роботодавця або керівника, який призначив комісію)
Р.Р. Альошин

_____________ ____________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

20 жовтня 2013 р.

М.П.




^ АКТ № 1

про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

Стус Василь Петрович

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

30400, м. Шепетівка, пр-т. Миру, 20, кв. 80




(його місце проживання)













1. Дата і час настання нещасного випадку

11 жовтня 2013 р.

111013







(число, місяць, рік)

17 год. 20 хв.

1720




(год., хв.)







2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий




Шепетівська дистанція сигналізації та зв’язку

11345767







Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:




Автономна Республіка Крим, область

Хмельницька

6300000000










район

Шепетівський

6310138800










населений пункт

м. Шепетівка

6310100000










Форма власності

державна

07







Орган, до сфери управління







якого належить підприємство

Укрзалізниця, Південно- західна залізниця

00











Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:










реєстраційний номер страхувальника

2149102386

2149102386












следующая страница >>