asyan.org
добавить свой файл
1 2
Керівнику дозвільного органу

Начальнику Державного управління охорони навколишнього природного середовища в Хмельницькій області

Вавринчуку С.М.
З А Я В А
Відповідно до ст. 7 Закону України «Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності» прошу видати дозвіл на спеціальне водокористування____________________

(назва документа дозвільного характеру)

ПАТ “АААА”

__________________________________________________________________________________________________________________

(об’єкт, на який видається документи)

м. Хмельницький, вул. Зоряна, 1

___________________________________________________________________________________________________________________

(місце знаходження (адреса) об’єкта, на який видається документ)
__________________________________________________________________________________________________________________

(вид діяльності згідно з КВЕД)

Публічному акціонерному товариству “АААА”

__________________________________________________________________________________________________________________

(у давальному відмінку повне найменування юридичної особи/ прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи - підприємця)

111111111

__________________________________________________________________________________________________________________

(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ, ідентифікаційний номер фізичної особи – підприємця, платника податків та інших обов’язкових платежів)

Іванов Іван Іванович

__________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові керівника юридичної особи/фізичної особи – підприємця/уповноваженої особи)

м. Київ, б-р. Шевченка, 1

___________________________________________________________________________________________________________________

(місцезнаходження юридичної особи, місце проживання фізичної особи – підприємця)

11-11-11 80671111111

_________________________ __________________________________________

телефон телефакс
« 01 » 02 2012 р. ____________________________________________________

(підпис керівника юридичної особи/фізичної особи -

підприємця, уповноваженої особи)
Надаю згоду на обробку моїх персональних даних
Документи, що додаються до заяви:







1. Клопотання водокористувачів з обґрунтуванням потреб у воді

(розрахунок водокористування та водовідведення) з додатком (схема водокористування та водовідведення)


__________________________________

2.Погодження Подільської Гідрологічної партії в разі використання підземних вод

____________________________________

3. Погодження Облводгоспу в разі використання поверхневих вод

____________________________________

4. Погодження МОЗ в разі використання водних об’єктів віднесених до категорії лікувальних

____________________________________

5. Звіт про виконання умов спецводокористування

____________________________________


6. План природоохоронних заходів на наступні 2-3 роки

____________________________________

7. Копія договору оренди або купівлі-продажу водозабірної споруди (у разі оформлення дозволу вперше або зміні водокористування

____________________________________

8. Копія договору з міськводоканалом або іншим підприємством в разі забору води і водогону або скиду стічних вод в каналізаційну мережу іншого підприємства

____________________________________

9.Копія договору оренди земельної ділянки ( в разі отримання дозволу для рибогосподарських потреб)




10 При здійсненні скиду стічних вод у водний об’єкт необхідно додатково представляти:




  • розроблений проект гранично допустимих скидів (ГДС) речовин у водний об’єкт або періодничний регламент скиду зворотніх вод (для ставків для риборозведення);

___________________________________

  • звіт та план заходів по дотриманню нормативів ГДС речовин у водний об’єкт;

__________________________________

  • результати аналізів зворотних вод за попердній рік.

__________________________________

11. Доручення

____________________________________


Заповнюється державним адміністратором

«______»_________________20 р. Реєстраційний номер________________

(дата надходження заяви)

_________________________ ________________________________

(підпис) ініціали та прізвище державного адміністратора

ЗРАЗОК***

Клопотання

про погодження умов та отримання дозволу на спеціальне

водокористування для діючих промислових, комунальних,

транспортних та інших організацій і користувачів

^ 1. Назва підприємства, його відомча підпорядкованість (міністерство, відомство, головне управління, обєднання), ПІБ керівника (орендаря) __________________________________________________________________

орендар Петров Петро Петрович______________________________________________

_____________________________________________________________________________

^ 2. Поштова адреса (№ телефону) водокористувача ____________________

_м. Славута, вул. Перемоги, 3, кв. 10_________________________________________
3. Виробнича потужність, кількість працюючих, кількість робочих днів у році, (ступінь благоустрою і чисельність населення – при оформленні дозволу на водопостачання населеного пункту)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
^ 4. Мета водокористування (водопостачання, водовідведення стоків, рибогосподарські потреби та ін.)

_____________________________________________________________________________

для риборозведення__________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^ 5. Назва і місцезнаходження водного обєкту, або його ділянки, де здійснюється водокористування (забір води, скид стічних і зливових вод)

ставок на території Крупецької сільської ради Славутського району. Площа водного дзеркала 2,73 га. Скид води зі ставка при облові не проводиться.______________________________________________________________
^ 6. Наявність рибозахисних споруд та конструкцій (на рибогосподарських водоймах) _____________________________________

__________________________________________________________________
7. Зони санітарної охорони водозабірних споруд, які використовуються для господарсько-питного водопостачання населення _________________

^ 8. Характеристика водопостачання водного об'єкту:


Гідротехнічні споруди

Назва поверхневих джерел

^ Ціль (зрошення, риборозведення та ін.)

Найменування водного об'єкту, що приймає зворотні води








риборозведення






























































































































































^ 9. Характеристика водокористування


Назва показника

Водокористування

нормативно-розрахункове

фактичне

м3/добу

тис.м3/рік

м3/добу

тис.м3/рік

1. Забір води, всього:




46,5







в тому числі:













з поверхневих вод




46,5







з підземних вод













2. Використання води на власні потреби:




46,5







в тому числі:













на господарсько-питні,













з них поверхневих вод













на виробничі,




46,5







з них поверхневих вод




46,5







Х) прикладаються індивідуальні балансові норми водовикористання та водовідведення, розроблені галузевим інститутом













3. Передається вода іншим підприємствам і установам













4. Розхід води в системах зворотнього водопостачання













5. Розхід води в системах вторинного (послідовного) водопостачання















следующая страница >>