asyan.org
добавить свой файл
1




Міському голові

Мельнику С.І.

З А Я В А

Відповідно до ст. 7 Закону України «Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності» прошу надати дозвіл на розміщення та експлуатацію об’єкту підвищеної небезпеки – автомобільної газокомпресорної станції для заправки автомобілів природним газом

(назва документа дозвільного характеру)

на земельній ділянці загальною площею – 10000 кв. м, в орендованому приміщенні, кількість працюючих – 14 чол. та встановити режим роботи:

цілодобово;

без перерви на обід;

без вихідних днів.

автомобільної газокомпресорної станції для заправки автомобілів природним газом

__________________________________________________________________________________________________________________

(об’єкт, на який видається документи)
м. Хмельницький, вул. Озерна, 1_______________________________________________________________

(місце знаходження (адреса) об’єкта, на який видається документ)
__________________________________________________________________________________________________________________

(вид діяльності згідно з КВЕД)

Товариству з обмеженою відповідальністю «Укртехінвестгаз»

__________________________________________________________________________________________________________________

(у давальному відмінку повне найменування юридичної особи/ прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи - підприємця)

11111111111

________________________________________________________________________________________________________________

(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ, ідентифікаційний номер фізичної особи – підприємця, платника податків та інших

обов’язкових платежів)

Іванов Іван Іванович

__________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові керівника юридичної особи/фізичної особи – підприємця/уповноваженої особи)

м. Луцьк, вул. Дегтярівська, 9, офіс 20

__________________________________________________________________________________________________________________

(місцезнаходження юридичної особи, місце проживання фізичної особи – підприємця)

11111111111111
______________________________ ________________________________

телефон телефакс

«_________»__________________20____ р. ___________________________

(підпис керівника юридичної особи/фізичної особи -

підприємця, уповноваженої особи)

Документи, що додаються до заяви:


  1. Копія довіреності від 15.12.2011 року.

  2. Копія технічного паспорта на приміщення від від 11.02.2008 року.

  3. Копія свідоцтва про право власності на нерухоме майно від 27.03.2009 року.

  4. Копія витягу про реєстрацію права власності на нерухоме майно №22302916

від 27.03.2009 року.

  1. Копія рішення виконавчого комітету від 26.03.2009 року №290.

  2. Копія договору оренди №11 від 11.02.2011 року.

  3. Копія декларації безпеки об’єкта підвищеної небезпеки від 30.03.2009 року.

  4. Копія плану локалізації і ліквідації аварійних ситуацій та аварій для автозаправної станції від 30.03.2009 року.

  5. Копія висновку експертизи з питань охорони праці щодо проектної документації плану локалізації та ліквідації аварійних ситуацій та аварій для АЗС №1 від 30.03.2009 р.

  6. Копія висновку експертизи з питань охорони праці щодо проектної документації

декларації безпеки об’єкта підвищеної небезпеки АЗС №3 від 30.03.2009 року.

  1. Копія договору обов’язкового страхування цивільної відповідальності суб’єктів

господарювання за шкоду, яка може бути заподіяна пожежами та аваріями на об’єктах підвищеної небезпеки, включаючи пожежовибухонебезпечні об’єкти та об’єкти, господарська діяльність на яких може призвести до аварій екологічного і санітарно – епідеміологічного характеру №1001-12 мд/опн від 30.12.2011 року.

  1. Копія дозволу на виконання будівельних робіт №0125 від 19.02.2009 року.

  2. Копія рішення виконавчого комітету від 13.11.2008 року №1323.

  3. Копія акту готовності об’єкта до експлуатації №27 від 25.02.2009 року.

  4. Копія свідоцтва про відповідність збудованого об’єкта проектній документації, вимогам державних стандартів, будівельних норм і правил №22 від 12.03.2009 року.

  5. Копія договору з ХКП «Спецкомунтранс» про надання послуг з вивезення твердих побутових відходів №522 від 01.03.2011 року.

  6. Копія договору оренди землі №681010004000283 від 29.12.2011 року.

  7. Копія свідоцтва про державну реєстрацію об’єкта підвищеної небезпеки

від 12.03.2009 року.

  1. Копія дозволу на початок роботи №001293 від 03.11.2011 року.

  2. Копія висновку Хмельницької обласної СЕС від 22.12.2008 року №294.

  3. Копія висновку Хмельницької міської СЕС від 03.06.2011 року №138.

  4. Копія експлуатаційного дозволу Хмельницької міської СЕС №29000/19/409

від 30.05.2011 року.

  1. Копія висновку державної екологічної експертизи №202 від 18.02.2009 року.

  2. Копія експертного висновку №1/27 від 20.01.2009 року.

  3. Копія висновку експертизи з питань охорони праці №68.01.0111309

від 23.01.2009 року.
Заповнюється державним адміністратором
«______»__________________20 р. Реєстраційний номер________________

(дата надходження заяви)

____________________________ _____________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище державного адміністратора)