asyan.org
добавить свой файл
1
Форма 19.3

Генеральне консульство України в Барселоні __________________________________________

(найменування закордонної дипломатичної установи України)

ЗАЯВА
особи, яка проживає чи перебуває за межами України,


щодо включення до Державного реєстру виборців
Відповідно до статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу включити мене до Державного реєстру виборців. Зазначаю про себе такі відомості:

Прізвище




^ Власне ім’я

(усі власні імена)




По батькові




^ Дата народження

(число, місяць, рік)




Місце народження

у межах сучасної території України



(Автономна Республіка Крим, область, міста Київ, Севастополь)


(власна назва району, міста обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до складу якого входить населений пункт)


(категорія (село, селище, місто) та власна назва населеного пункту)

за межами сучасної території України



(сучасна назва країни)


(назва суб’єкта федерації (для федеративних держав)


(категорія та власна назва населеного пункту)

^ Виборча адреса

(визначається відповідно до
статті 8 Закону України "Про Державний реєстр виборців")



(країна проживання (перебування)


(субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)

поштова адреса за правилами країни проживання (перебування)


українською мовою: __________________________________________________________________________




латинськими літерами або російською мовою для країн СНД: ______________________________________



___________________________________________ серія ________________ номер ___________________________

(документ, що посвідчує особу і підтверджує громадянство виборця)

____________________________________________________________________________ ___________________

(ким видано) (дата видачі)

^ Дата набуття громадянства України (для осіб, які набули права голосу у зв’язку з набуттям громадянства України) _______________


До заяви додаю такі документи (копії документів):

____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.


___________________ ______________________

(дата подання заяви) (підпис)

Примітка. При поданні заяви особою пред’являється документ, що посвідчує особу і підтверджує громадянство України, – паспорт громадянина України для виїзду за кордон, дипломатичний паспорт, службовий паспорт або тимчасове посвідчення громадянина України (якщо особа недавно набула громадянства України), копія якого додається до заяви.

^ Зворотній бік
Заповнюється працівником закордонної дипломатичної установи України
Відмітки (у разі необхідності):________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________ _______________ ______________________________

(дата прийняття заяви) (підпис) (ініціали, прізвище працівника установи)


^ Заповнюється працівником органу ведення Державного реєстру виборців


Відмітки про перевірку відомостей відповідно до частини п’ятої статті 19
Закону України "Про Державний реєстр виборців"

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________



Відмітки про включення виборця до Державного реєстру виборців

Дата та номер наказу керівника органу ведення Реєстру про внесення запису до Реєстру




Дата надсилання виборцю повідомлення
про включення до Реєстру




___________________ _______________ ______________________________

(дата) (підпис) (ініціали, прізвище працівника органу)



Відмітки про відмову в задоволенні заяви

Підстави відмови

Особа не має права голосу




Перевіркою виявлено невідповідність відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідним органом, закладом, установою




Дата надсилання виборцю повідомлення про відмову в задоволенні заяви




___________________ _______________ ______________________________

(дата) (підпис) (ініціали, прізвище працівника органу)