asyan.org
добавить свой файл
1
Заява-опитувальник

на страхування майна юридичних осіб (надалі – заява)

Заповнення цієї заяви не зобов’язує до укладання договору страхування, але може слугувати основою для його укладання. Будь ласка, надайте правдиві та точні відповіді на всі запитання. .

1.

Страхувальник:



Повна назва юридичної особи:




Юридична адреса:




Фактична адреса:  




Реквізити




Телефон, електронна адреса




ПІБ керівника або уповноваженої особи, посада


що діє на підставі

2.

^ Правова підстава володіння (користування, розпорядження) майном

Власне ☐

Оренда ☐

Лізинг ☐

Застава ☐

Назва, номер та дата укладання договору, за яким майно передане в оренду / заставу / лізинг:




копія додається до Заяви:

Так ☐

Ні ☐


3.

Власник:

Повна назва юридичної особи:




Адреса:




Реквізити





4.


Вигодонабувач:

Повна назва юридичної особи:




Адреса:




Реквізити




5.

^ Обсяг майна, що приймається на страхування

в повному обсязі                       



вибірково 




6.

^ Метод оцінки майна, що приймається на страхування

Відновлювальна вартість



Балансова вартість



Дійсна (ринкова) вартість



Заявлена вартість



7.

Опис майна, що приймається на страхування

Назва:


7.1.

Загальна вартість майна, що приймається на страхування, в тому числі:




7.2.

Основні засоби (будівлі та споруди),

в тому числі:




інженерні комунікації




внутрішнє оздоблення будинку (приміщення)










7.3.

Майно, що знаходиться в приміщеннях,

в тому числі:




виробниче та торгівельне обладнання

компютери та оргтехніка




меблі та офісне обладнання




товарні та матеріальні запаси




























8.

Характеристика  будівлі, де знаходиться майно, або самої будівлі, що приймається на страхування

8.1.

Місцезнаходження  будівлі, (якщо  будівля складається з декількох будинків або споруджень - дати характеристику кожному з них):

адреса




кількість поверхів,

споруджень




який (кі) поверх (и) займаєте




8.2.

Тип будівлі (споруди):

промислова ☐

Інше

адміністративна ☐

комплексна ☐

складська ☐

житловий будинок ☐

Призначення будівлі (споруди) (галузь промисловості, найменування виробництва, інше призначення)




8.3.

Чи знаходиться в приміщенні хто-небудь у нічний час.

Так ☐

Ні ☐

Якщо так, то вкажіть кількість осіб та ціль знаходження в приміщенні




8.4.

Вкажіть систему та режим допуску персоналу та сторонніх осіб




8.5.

Чи займає  страхувальник всю будівлю (споруду) за вказаною адресою

Так ☐

Ні ☐

якщо ні - вкажіть назви організацій, рід діяльності, кількість приміщень, поверхів, що вони займають та їх площу




8.6.

Характеристика будівель (приміщень):

- дата зведення




- дати проведення капітальних ремонтів




- стіни (матеріал)




- перекриття (матеріал)




- крівля (тип, матеріал)




- вогнестійкість несучих конструкцій

неспалима ☐

важкоспалима ☐

легкоспалима ☐

8.7.

^ Наявність та тип вентиляційної системи




Чи знаходиться вентиляційна система в справному стані

Так ☐

Ні ☐

8.8.

^ Наявність та тип опалювальної системи




Чи знаходиться опалювальна система в справному стані

Так ☐

Ні ☐

8.9.

Електропроводка,

спосіб та рік її проведення




8.10.

Наявність каміну, печі та подібних об’єктів

Так ☐

Ні ☐

8.11.

Наявність та тип автоматичної системи пожежогасіння




Чи знаходиться автоматична система пожежогасіння в справному стані

Так ☐

Ні ☐

^ Описати інші засоби протипожежного захисту (спеціальні системи пожежогасіння, системи пожежної сигналізації, пожежні команди, пожежні вісники, інше)







8.12.

Чи знаходяться в будівлі (приміщенні) пожежо, - вибухонебезпечні матеріали.

Так ☐

Ні ☐

Якщо так, вкажіть, які, і їх місце розташування, умови зберігання




8.13.

Чи використовується відкритий вогонь на території, в будівлях

Так ☐

Ні ☐

8.14.

Чи були протягом останніх п’яти років випадки вибухів, пожеж, і якщо так, то вкажіть суму збитку та причини

Так ☐

Ні ☐




8.15.

Чи мались протягом останніх трьох років зауваження, пропозиції служб безпеки і державного нагляду (пожнагляду, держміськтехнагляду і ін.).

Так ☐

Ні ☐

Якщо так - то чи виправлені вони в повному обсязі на дату заповнення заяви




8.16.

^ Які засоби, заходи є в наявності для  охорони, збереження майна (зв’язок з відділенням міліції, центральною станцією, сигналізація, охорона, ґрати на вікнах, інше)




8.17.

Вкажіть місця можливого проникнення (доступу) в будівлю (приміщення)




8.18

Чи несли Ви збитки внаслідок крадіжки протягом останніх п’яти років.

Так ☐

Ні ☐

Якщо так, то приведіть подробиці, включаючи суму збитку




8.19.

Наявність  громовідводів

Так ☐

Ні ☐

8.20.

Чи є природні або кліматичні фактори, що підвищують ступінь ризику - (підземні порожнини, підвищена сейсмобезпека, підвищений рівень ґрунтових вод, інші

Так ☐

Ні ☐




8.21.

^ Чи є фактори техногенного походження, що підвищують ступінь ризику

(пожежо-, вибухонебезпечні сусідні об’єкти; злітно-посадочні смуги; аеропорти, лінії високовольтних передач, інші)

Так ☐

Ні ☐




8.22.

Чи було майно застраховане раніше

Так ☐

Ні ☐

Якщо так, то в якій страховій компанії і коли закінчився (закінчується) строк дії цього договору




8.23.

Чи відмовлявся раніше який-небудь страховик прийняти Ваше майно на страхування, продовжити строк дії договору або анулював договір

Так ☐

Ні ☐

9.

Зазначте страхові випадки, від настання яких Ви бажаєте отримати страховий захист:

9.1.

«Вогневі ризики», а саме: пожежа, вибух, удар блискавки.

Так ☐

Ні ☐

9.2.

«Ризики стихійних явищ», а саме: буря, ураган, шторм, смерч, тайфун, повінь, злива, град, землетрус, гірські обвали та схід снігових лавин, осідання ґрунту, зсув, тиск снігового покрову, виверження вулкану.

Так ☐

Ні ☐

9.3.

«Ризики пошкодження водою», а саме: витікання рідини з водопровідних, каналізаційних, опалювальних і протипожежних систем внаслідок їх розриву або переповнення, у тому числі із сусідніх приміщень.

Так ☐

Ні ☐

9.4.

«Ризики спринклерних систем», а саме: помилкове включення автоматичних систем пожежогасіння.

Так ☐

Ні ☐

9.5.

«Ризики протиправних дій третіх осіб», а саме: протиправна дія третьої особи, заподіяна з метою завдання шкоди застрахованим майновим інтересам.

Так ☐

Ні ☐

9.6.

«Ризики крадіжки зі зламом, грабежу», а саме: крадіжка зі зламом, грабіж.

Так ☐

Ні ☐

9.7.

«Транспортні ризики», а саме: наїзд техніки, падіння пілотованих літальних апаратів.

Так ☐

Ні ☐

10.

Бажаний період страхування

__________ місяців

11.

Документи (або їх копії), що додаються до заяви:

11.1

Фотознімки у кількості __________

11.2.




11.3.




11.4.




      Додаткові відомості: