asyan.org
добавить свой файл
1



Вхід №_____

Голові Правління ПРАТ СК «АРМА»

Від «___»_______200__ р.

Фетісовій Л.В.




Застрахованого/Вигодо набувача/ Страхувальника




(необхідне підкреслити)










(П. І. Б.)










Договір страхування №______________________________________




Від «___» ______________ 200___р.


^ ЗАЯВА
У зв’язку з настанням страхового випадку у вигляді (необхідне підкреслити) захворювання /нещасного випадку/смерті

ПРОШУ у відповідності з Програмою страхування _______________________________________________________

ЗДІЙСНИТИ (кому) _____________________________________________________________________________________
^ СТРАХОВУ ВИПЛАТУ шляхом (необхідне відмітити знаком ):

  • Оплати /передоплати лікувальній установі (назва установи) ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

вартості наданих/запланованих медичних послуг згідно рахунку-фактури № _____________та Акту виконаних робіт від_______________ (додаються).


  • Відшкодування вартості наданих медичних послуг та/або медикаментів, призначених лікарем у сумі __________________________________________________ згідно наданих документів, а саме (необхідне заповнити):

  • Касових чеків:

від _____________________ на суму ________________________;

від _____________________ на суму ________________________;

від _____________________ на суму ________________________.


  • Товарних чеків:

від _____________________ на суму ________________________;

від _____________________ на суму ________________________;

від _____________________ на суму ________________________.


  • Виплати (необхідне підкреслити) повної/частини страхової суми згідно наданих документів.


^ ДО ЗАЯВИ ДОДАЮ НАСТУПНІ ДОКУМЕНТИ (необхідне відмітити знаком ):

  • Оригінал/ксерокопія довідки (виписки з медичної картки, виписного епікризу) з ___________________________ _________________________________________________________________від «____»______________200___ р.

(назва закладу охорони здоров’я)

  • Ксерокопія листка непрацездатності серія ________________№_________________

  • Ксерокопія довідки МСЕК про встановлення інвалідності

  • Ксерокопія свідоцтва про смерть Застрахованої особи

  • Ксерокопія паспорта (1,2,11 стор.) Застрахованого/Вигодонабувача/Страхувальника)

  • Ксерокопія ідентифікаційного коду особи, яка отримує виплату.

  • Інше (зазначити)_________________________________________________________________________________________________


СТРАХОВУ ВИПЛАТУ ПРОШУ (необхідне заповнити/ відмітити знаком )

  • Перерахувати на особистий рахунок №___________________________ , р/р №_________________________________ в банку____________________________________________________________________________________________,

МФО______________________________.ЕДРПОУ_____________________________________________________

  • Виплатити мені готівкою через касу Страховика.



______________ _________________________________________________________

дата (підпис , прізвище, ім’я, по батькові)