asyan.org
добавить свой файл
1
Додаток 2
Генеральне консульство України в Торонто

___________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові заявника)

___________________________________________

___________________________________________

(поштова адреса заявника)

___________________________________________
З А Я В А

щодо зміни виборчої адреси виборця, який проживає чи перебуває за межами України
До Державного реєстру виборців занесені такі персональні дані:

____________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім’я (усі власні імена) та по батькові)

____________________________________________________________________________________

(дата народження (число, місяць, рік) та місце народження)

____________________________________________________________________________________

(виборча адреса)

____________________________________________________________________________________
Відповідно до статті 20 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу внести до виборчої адреси такі зміни:




(країна проживання (перебування)


(субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)


поштова адреса виборця (місця проживання чи перебування) за правилами країни проживання (перебування)


українською мовою: _____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________




латинськими літерами або російською мовою для країн СНД: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________






До заяви додаю такі документи:

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

________________________ ____________________

(дата подання заяви) (підпис заявника)
Примітка. До заяви додаються документи (належно засвідчені копії документів), які підтверджують відповідні зміни, та довідка про включення виборця до Державного реєстру виборців.

У разі звернення особи, уповноваженої виборцем, у персональних даних якого в Державному реєстрі виборців зазначено про його постійну нездатність пересуватися самостійно, до заяви обов’язково додається документ, яким особу уповноважено на таке звернення.