asyan.org
добавить свой файл
1
Відомості про фізичну особу – потенційного поручителя за

кредитною операцією суб’єкта господарської діяльності – корпоративного клієнта АТ «Укрексімбанк»

Загальні відомості



ПІБ позичальника

Прізвище




Ім’я




По батькові






Стать




  • Чоловік

  • Жінка



Контактна інформація

Телефон домашній/стаціонарний контактний




^ Телефон робочий




Телефон мобільний




^ Адреса електронної пошти (e-mail)






Дата народження

^ Дата народження






Місце народження

Країна, область, район, місто, селище






Громадянство




  • Україна

  • Інша країна

_______________(назва країни)



Резидентність




  • Резидент

  • Нерезидент



Паспортні дані

Серія та номер паспорта




^ Ким виданий




Коли виданий






Ідентифікаційний код

Ідентифікаційний номер платника податку






Адреса реєстрації

^ Область, район, місто/село, вулиця, будинок, корпус, квартира




Дата реєстрації




Тип реєстрації

  • Тимчасова

  • Постійна



Адреса фактичного місця проживання

Область, район, місто/село, вулиця, будинок, корпус, квартира




^ Строк проживання за вищезазначеною адресою






Сімейний стан




  • Одружений / заміжня

  • Неодружений / Незаміжня

  • Проживаю однією сім’єю без укладення шлюбу

  • Розлучений / Розлучена

  • Вдівець / Вдова

  1. А

Відомості про чоловіка/дружину

ПІБ чоловіка/дружини




^ Дата та місце народження




Адреса реєстрації




^ Адреса фактичного місця проживання




Контактні телефони (домашній, робочий, мобільний)




^ Місце роботи




Посада






^ Поточна заборгованість перед іншими фінансово-кредитними установами




Найменування кредитора

Мета кредиту

^ Загальна сума кредиту

Залишок заборго-

ваності

Строк кредиту

Процентна ставка

Розмір щомісячного платежу

Кількість пролонгацій/реструктуризацій

^ Кількість та строк прострочених зобов’язань















































































































Активи

Нерухоме майно

  • Квартира

  • Приватний будинок

  • Земельна ділянка

  • Нежитлова нерухомість







Адреса




Вартість




Вид власності


  • Приватна власність

  • Спільна власність (часткова, сумісна)

Наявність обтяження

  • Так

  • Ні

  • Квартира

  • Приватний будинок

  • Земельна ділянка

  • Нежитлова нерухомість







Адреса




Вартість




Вид власності

  • Приватна власність

  • Спільна власність (часткова, сумісна)

Наявність обтяження

  • Так

  • Ні




Автотранспорт

^ Марка автомобіля

Рік випуску

Ринкова вартість

Наявність обтяження

(так/ні)





































Інші активи

Тип активу

  • Цінні папери

  • Банківський вклад

  • Банківські метали

  • Інше

Сума (оціночна вартість)










^ Власність у підприємствах (фізичної особи та дружини/чоловіка)



Назва підприємства

^ Код ЄДРПОУ

% внеску

Сума внеску





































^ Кредитна історія



Кредитор

Сума кредиту

^ Мета кредиту

Дата погашення

Погашено: (Вчасно, достроково, з прострочками)














































Додаткові відомості




Участь у судових процесах на даний момент?

  • не беру участь

  • беру участь як позивач

  • беру участь як відповідач

  • беру участь як третя особа

  • Інше __________________




Ви або члени Вашої сім’ї (чоловік/дружина, діти) притягалися до кримінальної відповідальності?

  • так

  • ні




Чи є у Вас прострочені борги?

  • так

  • ні




Чи є серед членів Наглядової ради банку, Ревізійної комісії банку, Правління банку або інших працівників системи АТ „Укрексімбанк” члени Вашої сім’ї (діти, рідні брати та сестри, батьки, чоловік/дружина)?

  • так (вказати ПІБ, посаду в АТ „Укрексімбанк”, ступінь родинних зв’язків)

____________________________________________________________________________________

  • ні







Я, ___________________________________, засвідчую, що на дату подання цих Відомостей відсутні будь-які переслідування мене з боку правоохоронних органів, кримінальні справи, судові спори, а також не існує судових рішень стосовно обмеження дієздатності. Засвідчую, що вся наведена інформація є достовірною і актуальною на дату подання даних Відомостей, про що засвідчую власноручно.













(підпис )
















“____” ________________ 20__ року