asyan.org
добавить свой файл
1

Додаток №5


до Правил проведення

фінансового моніторингу ТОВ «Зберігач-Капітал»
Анкета-опитувальник юридичної особи
1. Повне найменування:





2. Місцезнаходження :





3. Реквізити документу про державну реєстрацію юридичної особи та органу, що його видав ( назва, серія, номер, повна назва органу, дата видачі):








4. Ідентифікаційний код згідно з Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України (для резидентів):





5. Номер банківського рахунку та реквізити банку (філії) в якому цей рахунок відкрито (повна назва, МФО або S.W.I.F.T., країна, область, поштовий індекс, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, офіс):








6. Відомості про органи управління та їх склад (перелік, інформація про осіб, які входять до вказаних органів та їх посади):


Виконавчий орган




Наглядова рада (в разі створення)




Ревізор (Ревізійна комісія)





7. Дані, що ідентифікують осіб, які мають право розпоряджатися рахунками і майном (посада, ПІБ, реєстраційний номер облікової картки платника податків, телефон).



ПІБ

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Посада

Телефони
































8. Відомості про власників істотної участі* в юридичній особі:

8.1. Фізичні особи



ПІБ

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

^ Відсоток акцій, часток, паїв, прав голосу


























^ 8.2. Юридичні особи



^ Повне найменування

Країна реєстрації


Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ / числовий чи літерний код/номер з торговельного, банківського чи судового реєстру, реєстраційного посвідчення місцевого органу влади іноземної держави про реєстрацію особу

Відсоток акцій, часток, паїв, прав голосу
































* істотна участь - пряме або опосередковане володіння часткою у розмірі 10 і більше відсотків статутного капіталу (фонду), 10 і більше відсотків акцій або прав голосу в юридичній особі, прямий або опосередкований вплив на неї;
9. Відомості про контролерів* юридичної особи :




ПІБ/найменування

^ Реєстраційний номер облікової картки платника податків / Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ / числовий чи літерний код/номер з торговельного, банківського чи судового реєстру, реєстраційного посвідчення місцевого органу влади іноземної держави про реєстрацію особу




















*контролер, це особа, яка здійснює контроль юридичної особи - пряме або опосередковане володіння фізичною особою самостійно чи спільно з близькими родичами часткою в юридичній особі, що відповідає еквіваленту 50 та більше відсотків статутного капіталу або голосів юридичної особи, або незалежна від формального володіння можливість здійснювати будь-яким чином вирішальний вплив на управління чи на діяльність юридичної особи.
10. Поштова адреса, тел/факс.:








11. Характер та зміст діяльності







12. Юридична особа є особа є неприбутковою або благодійною організацією (крім благодійних організацій, що діють під егідою міжнародних організацій):________________

13. Юридична особа особа послуги з обміну валют та/або переказу грошових коштів (крім банківських установ):_______________________________

14. Юридична особа є суб'єктом господарювання, що проводить лотереї та азартні ігри, у тому числі казино, електронне (віртуальне) казино:______________

15. Юридична особа є акціонерним товариством, яке здійснило випуск акцій на пред'явника:­­­_______________

16. Юридична особа є особою, пов'язаною* з публічними діячами**, або особою, що діє від його імені (якщо так, вказати відношення юридичної особи до публічного діяча та дані про публічного діяча, якщо юридична особа не відноситься до таких осіб, вказати «ні») та додаю офіційні документи, що дають можливість з`ясувати джерел походження коштів (вказати назву та реквізити документів):










* особами, пов'язаними з публічними діячами, є юридичні особи, власниками істотної участі або контролерами яких є публічні діячі, члени сім'ї або інші близькі родичі.
** фізичні особи, які виконують або виконували визначені публічні функції в іноземних державах, а саме: глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники; депутати парламенту; члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів високого рівня, рішення яких не підлягають оскарженню, крім як за виняткових обставин; члени суду аудиторів або правлінь центральних банків; надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та високі посадовці збройних сил; члени адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення;
17. Яка мета встановлення Вами ділових відносин з ТОВ «Зберігач-Капітал» (відмітити правильне):

Виконання вимог законодавства та рішень загальних зборів акціонерів щодо проведення дематеріалізації випуску акцій




Придбання пакету акцій




Отримання прибутку за рахунок інвестицій в цінні папери




Пенсійні накопичення




Отримання послуг або товарів за цільовими облігаціями




Придбання пакета акцій, що дозволяє брати участь у контролі юридичної особи,




Викуп емітентом власних акцій




Продаж пакету акцій




Інше



18. Який буде характер відносин Вас та ТОВ «Зберігач-Капітал»:

18.1. вказати перелік послуг, що Ви маєте бажання отримувати від ТОВ «Зберігач-Капітал»:

Послуги щодо депозитарної діяльності зберігача ЦП




Послуги з торгівлі ЦП




Інше


    1. тривалість надання послуг:

одноразова операція




постійні відносити (до припинення дії Договору)




Інше



19. Додаткова інформація:___________________________________________________________________________________________


  • Для проведення ідентифікації юридичної особи разом з цим опитувальником представником юридичної особи надаються оригінали або копії документів, що засвідчені нотаріально чи підприємством (установою, організацією), яке їх видало, що підтверджують інформацію наведену у пунктах 1- 9;

  • Нерезидентом надається копія легалізованого витягу торговельного, банківського чи судового реєстру або засвідчене нотаріально реєстраційне посвідчення уповноваженого органу іноземної держави про реєстрацію відповідної юридичної особи;

  • Приймаю на себе зобов`язання, у разі зміни інформації, наведеної в цьому опитувальнику, або закінчення строку дії документів, на підставі яких він заповнювався, протягом десяти робочих днів з дня настання вказаних подій надати наново заповнений опитувальник (у разі, якщо термін надання мені послуг не буде вичерпаний), а також надавати заповнений опитувальник та передбачені у ньому документи за першою вимогою.


____________________________________ ________________ /________________ /

Посада керівника підпис, печатка П.І.Б. дата

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата прийому анкети-опитувальника Посада працівника який прийняв анкету-опитувальник Підпис П.І.Б

Цей розділ Анкети-опитувальника юридичної особи заповнюється працівниками ТОВ "Зберігач-Капітал".
Результат перевірки наявності :________________________________________________________________

в переліку осіб, пов'язаних із здійсненням терористичної діяльності або щодо яких застосовано міжнародні санкції, та змін до нього, який формується згідно з Порядком формування переліку осіб, які пов'язані з провадженням терористичної діяльності або щодо яких застосовано міжнародні санкції, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 18 серпня 2010 року № 745:

___________________________________________________________________________________________
Статус особи (клієнт, власник істотної участі, учасник операції, контролер, представник, вигодоодержувач):

___________________________________________________________________________________________
Додаткова інформація з'ясована в ході вжитих заходів передбачених Правилами проведення фінансового моніторингу ТОВ "Зберігач-Капітал" : __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________
Попередня оцінка рівня ризику (Низький, Середній, Середній з тенденцією збільшення, Високий)






______________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата проведення ідентифікації Посада Підпис П.І.Б працівника яка здійснив ідентифікацію


Додаткова інформація з'ясована в ході вжитих заходів передбачених Правилами проведення фінансового моніторингу ТОВ "Зберігач-Капітал" : __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________
Клієнт віднесений за рівнем ризику до категорії (Низький, Середній, Середній з тенденцією збільшення, високий) відповідальним працівником або особою, що виконує його обов`язки






_____________________________________________

П.І.Б
______________________________________________

Підпис
______________________________________________

Дата
Дані про зміну рівня ризику (заповнюються у разі зміни у період між черговими заповненнями Анкети-опитувальника за результатами постійного вивчення діяльності клієнта)
Результат перевірки наявності :________________________________________________________________

в переліку осіб, пов'язаних із здійсненням терористичної діяльності або щодо яких застосовано міжнародні санкції, та змін до нього, який формується згідно з Порядком формування переліку осіб, які пов'язані з провадженням терористичної діяльності або щодо яких застосовано міжнародні санкції, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 18 серпня 2010 року № 745:

___________________________________________________________________________________________
Додаткова інформація з'ясована в ході вжитих заходів передбачених Правилами проведення фінансового моніторингу ТОВ "Зберігач-Капітал" : __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Клієнт віднесений за рівнем ризику до категорії (Низький, Середній, Середній з тенденцією збільшення, Високий) відповідальним працівником або особою, що виконує його обов`язки






_____________________________________________

П.І.Б
______________________________________________

Підпис
______________________________________________

Дата