asyan.org
добавить свой файл
1

Фотографія

Фотографія





Pieczęć organu wydającego wizę

АНКЕТА НА ВИДАЧУ ВІЗИ SCHENGEN
Формуляр заяви є безкоштовним


1. Прізвище(а)



Wypełnia
organ wydający wizę

2. Інші прізвища (дівоче, попередні прізвища)


Data złożenia wniosku:


3. Імена



Przyjmujący wniosek:



4. Дата народження (рік-місяць-день)


5. Номер внутрішнього паспорта (при наявносі)


Dodatkowe dokumenty:

 Ważny paszport

^ 6. Місце та держава народження

 Środki finansowe


7. Актуальне громадянство


8. Громадянство, отримане при народженні

 Zaproszenie

 Środek transportu

9. Стать


  чоловік  жінка

10. Цивільний стан


  неодружений/на  одружений/заміжня  в сепарації

 розлучений/а  вдівець/вдова  інше

 Ubezpieczenie zdrowotne

 Inne:





11. Ім’я батька


12. Ім’я матері





13. Тип паспорта

 Закордонний паспорт  Дипломатичний паспорт  Службовий паспорт  Проїзний документ (передбачений Женевською Конвенцією 1951 р.)  Паспорт іноземця  Посвідчення моряка

 Інший документ (вказати):

…………………………………………………………………………………………………….

Wiza:

 Odmowa

 Udzielona

Typ wizy :

^ 14. Номер паспорта

15. Ким виданий





 LTV

 A

16. Дата видачі

17. Дійсний до





 B

 C

^ 18. Якщо Ви постійно проживаєте в іншій країні, ніж країна походження, чи маєте дозвіл на повернення до тієї країни ?

 Ні  Так (номер, термін дії) ..............................................................................................

 D

 D + C


*19. Актуально виконувана професія





^ 20. Роботодавець, його адреса і телефон . Для учнів та студентів – назва та адреса учбового закладу




^ 21. Країна призначення



22. Тип візи

 Транзитна через зону аеропорту

 Транзитна

 Короткотермінова Schengen

Довготермінова національна

^ 23. Кількість осіб, вписаних до візи

 Одна

 Більше ......... (скільки)

Ilość wjazdów:

 1  2  wiele
Ważna od ........................

do ....................................


24. Кількість в’їздів


 Одноразовий  Дворазовий  Багаторазовий

^ 25. Термін перебування:

віза заявляється на _________ днів

Ważna w:


26. Інші візи (надані протягом останніх 3 років) та термін їх дії:


…………………………….

27. У випадку транзиту, чи маєте дозвіл на в’їзд до країни призначення?


 Ні  Так, дійсний до: Ким виданий:





^ 28. Попередні перебування у Республіці Польща або в інших країнах зони Schengen






* На питання, зазначені зірочкою, не обов’язково відповідати членам сім’ї громадянина ЄС або ЄЕП (один з подружжя, дитина або інші родичі, які знаходяться

на утриманні ). Члени сім’ї громадянина ЄС та ЄЕП зобов’язані пред’явити документи, які підтверджують ступінь спорідненості.


29. Мета подорожі


 Туризм  Підприємницька діяльність  Відвідини  Культура / Спорт  Службове перебування

 Лікування  Праця  Навчання  Інше (вказати):

........................................................................................................................................

Wypełnia organ wydający wizę

*30. Дата в’їзду




*31. Дата виїзду







*32. Контрольно-пропускний пункт, через який планується перший в’їзд або маршрут транзиту


*33. Засоби транспорту





*34. Дані особи / організації, яка приймає у країнах зони Schengen, а також контактної особи у фірмі. В інших випадках - вказати назву готелю або тимчасову адресу в країнах зони Schengen.




Прізвище та ім’я/ Назва




Номер телефону і факсу







Повна адреса

Адреса e-mail







*35. Хто покриває кошти Ваших: подорожі та перебування?

 заявник фізична особа, яка запрошує Інший суб’єкт, який запрошує


(вказати, хто і яким чином та долучити відповідні документи)

.............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................



*36. Засоби покриття витрат перебування:


Готівка  Дорожні чеки  Кредитні картки  Оплачені послуги  Інші:

 Страхування подорожі/ медичне страхування . Дійсне до:

...........................................................................................................................



** 37. Прізвище чоловіка/дружини




** 38. Попереднє прізвище чоловіка/дружини







** 39. Ім’я чоловіка/дружини




** 40. Дата народження чоловіка/дружини




**41. Місце народження чоловіка/дружини








**42. Діти (анкети слід складати окремо для кожного паспорта)

Прізвище Ім’я Дата народження

1 ... ............................................................................. ....................................................... .......................

2 ............................................................................. ....................................................... .................................

3 ............................................................................. ....................................................... .................................




^ 43. Персональні дані громадянина ЄС або ЄЕП, на утриманні якого Ви перебуваєте. Стосується виключно членів сім’ї громадянина ЄС або ЄЕП




Прізвище

Ім’я

^ Дата народження

Громадянство

Номер паспорту









Спорідненість …………………………………………………………. громадянина ЄС чи ЄЕП.







44. Я усвідомлюю і погоджуюсь з тим, щоб мої дані, вказані в цій анкеті, були передані відповідним органам країн зони Schengen і, в разі необхідності, використані в обсязі, необхідному для оформлення візи. Ці дані можуть бути введені та переховуватись у базах даних доступних відповідним органам у країнах зони Schengen.

На мою вимогу, орган, що займається обробкою даних цієї анкети, повідомить мене про мої права щодо процедури перевірки моїх даних, можливості їх зміни або усунення, у випадку їх неправдивості, згідно з польським законодавством.

Заявляю, що подані мною дані є правдиві і повні. Мені відомо, що подання фальшивих даних призведе до відмови у видачі візи або анулювання вже виданої візи, може також призвести до кримінальної відповідальності згідно з польським законодавством.

Зобов’язуюся залишити територію країн зони Schengen не пізніше останнього дня терміну дії виданої мені візи.

Мені відомо, що наявність візи є тільки однією з умов в’їзду на територію країн зони Schengen. Отримання візи не означає набуття права на отримання компенсації у випадку відмови мені у в’їзді на територію країн зони Schengen, у випадку не виконання умов, о яких мова у ст. 5 п. 1 Виконавчої Конвенції до Угоди з Schengen. Умови, котрі слід виконати при в’їзді, будуть повторно перевірені при в’їзді на територію країн зони Schengen.



45.Адреса проживання заявника





46. Номер телефону




47. Місцевість і дата заповнення анкети





48. Підпис (у випадку неповнолітньої особи підпис законного представника)





** Стосується членів сім’ї, вписаних до проїзного документу іноземця, котрі разом з ним їдуть до Республіки Польща.