asyan.org
добавить свой файл
1
ЧИ МОЖЛИВИЙ КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМ ПРИ ОПІКАХ КИСТІ?

Герич І.Д.1,Чемерис О.М,2, Стояновський І.В 1

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького1

8-ма міська клінічна лікарня м. Львова2
Резюме. На сьогоднішній день проблема компартмент-синдрому (КС) в комбустіології залишається поза межами уваги. Проведені дослідження дозволи встановити, що певні клінічні варіанти опікової травми кисті можуть ускладнюватися розвитком КС. Це зумовлюється взаємним обтяженням термічного і гіпертензійного чинників, має очевидний вплив на формування клінічних виявів травми та її патоморфологічні, структурні й функціональні наслідки. Тому рання алгоритмічна діагностика, що грунтується на верифікації “тріади ознак КС” дозволяє своєчасно виявити цю патологію при опіках кисті, і застосувати відповідні лікувальні заходи.

Ключові слова. Опік, кисть, футляри кисті, компартмент синдром.
Вступ. На сьогоднішній день проблема компартмент-синдрому (КС) в комбустіології на відміну від хірургії пошкоджень чи гнійно-септичних уражень, залишається поза межами уваги [1].

КС виникає внаслідок підвищення тиску всередині фасціальних футлярів, що призводить до феномену вазоконстрікції, критичного зменшення перфузії в м’язових і нервових внутрішньофасціальних структурах і виявляється типовою клінічною тріадою – набряком ураженого сегмента, болем і глибоким порушенням чутливості [2,3,4].

Зазначена клінічна симптоматика КС не є патогномонічною – серед іншого вона часто виявляється при травматичних ураженнях опорно-рухового апарату, в тому числі – при термічній травмі кисті [3,4,6]. За таких обставин закономірно виникає запитання: “Яку роль відіграє КС у формуванні клінічної картини, патогенезі та патоморфогенезі ОТК ?”. Слід зауважити, що обґрунтованість такого окреслення проблеми КС при ОТК зумовлюється не так наявністю при обидвох патологічних станах клінічної тріади ознак, як атрибутивністю гострого ураження м’язово-фасціальних футлярів кисті при опіковій травмі [5,6].

Мета. З’ясувати чи ОТК може супроводжуватися розвитком КС, яка його частота, чинники виникнення та клінічна значимість при опіках кисті.

Матеріали та методи. Клінічний матеріал склали 70 пацієнтів з ОТК, які лікувалися в центрі термічної травми та пластичної хірургії 8-ої міської клінічної лікарні м. Львова протягом 2008 – 2011 рр. Вік потерпілих коливався в межах від 18 до 88 років (середній вік – 43,2 ± 1,8 р), жінок було – 12 (17 %), чоловіків 58 (83 %), осіб працездатного віку – 61 (87 %). Критерієм включення пацієнтів до дослідження була наявність ізольованої чи поєднаної ОТК, незалежно від глибини опікового ураження кисті та загальної площі опіку, критерієм виключення – комбінована травма кисті.

Для оцінки КС кисті використовували термінологічні і класифікаційні підходи, описані в 1981 році S. Mubarak [2,6].

Зокрема, терміном “компартмент” ( англ. – compartment – замкнутий простір) визначали закритий анатомічний простір, сформований фаціями і кістками, всередині якого містяться відповідні м’язові структури, судини і нерви.

У межах кисті розрізняли чотири основних футляри: центральний долонний футляр, футляри тенара, гіпотенара та міжкісткових просторів (Рис. 1.) [3].

Центральний долонний футляр обмежується пальмарно долонним апоневрозом, волярно – долонною фасцією міжкісткових м’язів, медіально – перегородкою тенара, латерально – перегородкою гіпотенара і містить поверхневі та глибокі сухожилки згиначів пальців і серединний нерв [7].

Футляр гіпотенара пальмарно і латерально відмежований фасцією гіпотенара, медіально – перегородкою гіпотенара, волярно – п’ястними кістками, містить: mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi [7].

центральний

долонний

футляр тенара футляр футляр гіпотенара



міжкісткові футляри

Рис 1. Анатомія футлярів кисті
Стінками футляру тенара пальмарно є фасція тенара, медіально та волярно – його перегородка, латерально – І п’ястна кістка. У ньому містяться mm. abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis, opponens pollicis longus і сухожилок m. flexor pollicis longus [7].

Футляри міжкісткових просторів пальмарно обмежені долонною міжкістковою фасцією, волярно – тильною міжкістковою фасцією, латерально і медіально – II та V п’ястними кістками відповідно. Вони містять тильні й долонні міжкісткові м’язи, ІІІ–IV п’ястні кістки [7].

Окрім типових футлярів кисті ми враховували можливість розвитку КС пальців – за рахунок наявності в їх будові поперечних септ, які фіксують шкіру волярної поверхні до долонного апоневрозу кисті, таким чином формуючи окремі замкнуті простори – своєрідний аналог остеофасціальних футлярів [2,6].

КС діагностували на підставі констатації виявів ішемії нервів і м’язів: вираженого “напруженого” тотального набряку кисті або її окремих сегментів; зниження (аж до втрати) всіх видів чутливості та рухової функції в зоні ураженого м’язового футляра [8].

Для верифікації КС, окрім конвенційних, застосовували спеціальні методи дослідження – вивчення біомеханіки кисті (активної та пасивної рухової функції кисті); оцінку неврологічного статусу кисті; інструментальні методи обстеження – ультразвукову діагностику (УЗД), магнітно-резонансну томографію (МРТ) й інтраопераційну оцінку м’язів і футлярів кисті.

Обстеження та лікування пацієнтів з ОТК відповідали затвердженим галузевим стандартам [1]. Статистичну обробку даних здійснювали за допомогою програми Statsoft Inc. Statistica 6.1.

Результати та їх обговорення. Інцидентність КС при ОТК склала 13 % (9 випадків). Основними чинниками виникнення КС у цієї категорії потерпілих були наявність циркулярних і напівциркулярних термічних уражень кисті, тотальних опіків долонної поверхні та ОТК, спричинена електротравмою (Рис. 2.)



Рис. 2. Типовий вигляд кисті при ОТК, ускладненій КС.

Патомеханізм розвитку КС при ОТК, правдоподібно, полягав у поглибленні тканинної ішемії та обсягів опікового некрозу за рахунок феномену взаємного обтяження термічного і гіпертензійного чинників – появи надлишкового патологічного тиску в футлярі за компремуючої дії уражених верств м’яких тканин.

При розвитку КС формувався типовий circulus vitiosus: підвищений внутрішньофутлярний тиск спричиняв гіпоперфузію м’язів і нервів фасціального футляру, яка виявлялася ознаками тканинної ішемії, посиленням ексудації, що своєю чергою призводило до збільшення набряку в ураженому футлярі та, відповідно, до зростання надлишкового внутрішньофутлярного тиску [2, 4, 5, 7]. Триваюча футлярна гіпертензія призводила до прогресивного ураження м`язів і нервів, аж до розвитку нетравматичного рабдоміолізу та ішемічної контрактури кисті.

За даними літератури такий патогенетичний сценарій розвитку КС підтверджується прямим вимірюванням внутрішньофасціального тиску, проте фасціальні футляри кисті є занадто малими, а отже зазначені верифікаційні методики стосовно КС кисті не є інформативними [5,6].

Загалом КС кисті маніфестувався класичною клінічною тріадою:

  1. наявністю щільного, еластичного набряку кисті, що виявлявся візуально і при зондовій пальпації футлярів;

  2. болем, який пацієнти описували, як “глибоке пульсуюче відчуття тиску”;

  3. появою і наростанням гіперестезій, які при тривалому КС поглиблювалися аж до відчуття затерпання кінчиків пальців чи втрати всіх видів чутливості в зоні іннервації ураженого нерва.

Проте клінічна картина КС при ОТК значною мірою визначалася топікою уражених футлярів. Так, при субфасціальній гіпертензії в центральному долонному футлярі хворі стверджували зниження або відсутність чутливості по долонній поверхні кисті. КС тенара виявлявся зниженням функції м’язів І пальця, КС гіпотенара – V пальця, відповідно. При цих варіантах КС потерпілі відзначали біль при пасивних рухах пальців: найбільш “показовими” були згинання та відведення відповідних пальців. Найважчим для клінічної діагностики був КС міжкісткових просторів: його патогномонічними виявами, як правило, були значний набряк тилу кисті, щільна консистенція футлярів при пальпації, біль під час пасивного згинання ІІ–V пальців у п’ястно-фалангових суглобах. При одночасному КС усіх фаціальних футлярів кисті відзначалася мозаїчна сукупність перечислених клінічних виявів – внаслідок «сумування» ознак ураження окремих анатомічних просторів.

Слід зауважити, що при ОТК, ускладненій КС, одним з верифікуючих методів діагностики була скринінгова оцінка неврологічного статусу кисті. Її проводили усім пацієнтам шляхом визначення поверхневих, глибоких і складних видів чутливості за розпрацьованою в клініці методикою [10]. У хворих з КС виявлялися патогномонічні розлади чутливості: зниження вібраційної (p<0,03) та дискримінаційної чутливості (p<0,01), які свідчили про ураження м’язових футлярів кисті та відповідно розвиток у них синдрому внутрішньофутлярної гіпертензії [10].

Ще однією групою методик, які дозволяли з високою пошуковою точністю підтвердити КС були інструментальні методи дослідження – ультразвукова діагностика (УЗД) та магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Зокрема, типовими УЗД-ознаками розвитку КС при ОТК були:

– підвищена, порівняно зі здоровою симетричною ділянкою, гідрофільність м'язової тканини в межах усього ураженого анатомічного сегмента кисті (100 %);

– підвищений епісубфасціальний індекс (співвідношення висоти м'язової тканини до висоти підшкірної клітковини) ураженого сегмента в порівнянні з симетричною "здоровою" ділянкою (78 %);

– феномен "декомпактації м'язових волокон" ( Герич І.Д., 1996 р.) –низькоехогенна повздовжня посмугованість м'язів, зумовлена інфільтрацією та нагромадженням ексудату в міжволоконних проміжках (89 %) [11].

МРТ при ОТК, ускладненій КС, давало можливість чітко визначити розміри та об’єм фаціальних футлярів, констатувати наявність притаманних для КС малооб’ємних рідинних включень між м’язовими волокнами та прецизійно верифікувати збільшення гідрофільності м’язової тканини (Рис. 3).

Хоча слід зауважити, що у зв’язку з відсутністю в науковій періодиці повідомлень про застосування цієї методики дослідження при термічній травмі кисті, отримані дані вимагають часового та фактологічного підтвердження.


збільшення гідрофільності збільшення в розмірах центрального

м’язової тканини футляру долонного футляру кисті

тенара
Рис 3. МРТ кисті при розвитку КС
Кінцевим етапом підтвердження діагнозу КС при ОТК було інтраопераційне патоморфологічне дослідження, яке в усіх випадках завершило верифікацію КС завдяки констатації патогномонічних ознак цього ускладнення – напруження м’язових футлярів, феноменів «випинання м’язів», «розволокнення м’язів» та «внутрішньофутлярної ексудації» [1,2,6]. Водночас, у двох випадках під час відкритої ревізії внутрішньофутлярних структур було стверджено типові морфологічні ознаки нетравматичного рабдоміолізу чи ішемічного некрозу розташованих у футлярі м’язів.

Слід зауважити, що власне субопераційна верифікація КС при ОТК і чітке ствердження глибини і обсягу внутрішньофутлярних уражень формували підставу для обґрунтованого прийняття раціональних хірургічних рішень – застосування повноцінної відкритої декомпресійної фасціотомії ураженого футляру у 9 випадках ( 100 % ), за наявності некротичних уражень – доповненої ощадною некректомією у всіх пацієнтів з КС .

Загалом, з урахуванням діагностичної цінності окремих методів обстеження ми розпрацювали діагностичний алгоритм верифікації КС при ОТК (Рис. 4).


ОТК

так




Консервативне лікування
ні

Неврологічний статус
так

так


КС

УЗД
ні так




МРТ
так



так






Рис.4. Діагностичний алгоритм верифікації КС при ОТК.

Застосування розпрацьованих діагностичних підходів дозволило ствердно відповісти на гіпотетичне запитання, яке ініціювало наше дослідження: при певних клінічних варіантах ОТК може ускладнюватися розвитком КС. Понад те, при ОТК КС зустрічається з 13 % інцидентністю, має очевидний вплив на формування клінічних виявів травми та її патоморфологічні, структурні й функціональні наслідки. Рання верифікація КС при ОТК дозволяє своєчасно застосувати адекватні тактичні дії, що має очевидний вплив на безпосередні результати лікування цієї патології та формує підґрунтя для покращення функціональних вислідів хірургічного лікування ОТК.

Висновки.

  1. Певні клінічні варіанти ОТК можуть ускладнюватися розвитком КС, інцидентність якого при опіку кисті становить 13%.

  2. КС при ОТК зумовлюється взаємним обтяженням термічного і гіпертензійного чинників, має очевидний вплив на формування клінічних виявів травми та її патоморфологічні, структурні й функціональні наслідки.

  3. Рання алгоритмічна діагностика, що грунтується на верифікації “тріади” дозволяє своєчасно виявити цю патологію при ОТК, і застосувати відповідні лікувальні заходи.


Список використаної літератури.

  1. Нор Н.М. ранні хірургічні втручання та їх ефективність при лікуванні хворих з термічною травмою кисті: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: 14.01.03 ”Хірургія” / Нор Надія Миколаївна. – Дніпропетровськ, -2012.- 20 с.

  2. Matsen FA, Winquist RA., Krugmire RB. Diagnosis and mamagement of compartmental syndromes / J.Bone Joint // Surg. 62-A:286,1980.

  3. Mubarak J.S. Acute Compartment Syndrome / J.S. Mubarak, A.R. Hargens // Surgical Clinics of North America .- 1983.- Vol. 63, № 3.

  4. Fronek J., Mubarak SJ., Hargens. Managment of Chronic Exertional Anterior Compartment Syndrom of the Lower Extremity // 220:217, 1987

  5. Gershuni DH; Mubarak SJ; Yaru NC. Fracture of the tibia complicated by acute compartment syndrome. Clin Orthop 1987 Apr;(217): 221-7

  6. Botte JM.,Gelberman RH. Compartment and Volkmann`s Contracturae // Surgery of the hand and upper extremity // Clayton AP. 1995 p.1539-1558

  7. Mubarak J.S. Compartment Syndromes and Volkmann’s Contracture // J.S. Mubarak, A.R. Hargen. – Philadelphia-London-Toronto-Sydney: W.B. Saunders Company, 1981. – 225 p.

  8. Holden CE. The pathology and preventioin of Folkmann`s ischemic contracture / J. Bone Joint Surg., 61B:296-300,1979.

  9. Gershuni DH; Mubarak SJ; Yaru NC. Fracture of the tibia complicated by acute compartment syndrome. Clin Orthop 1987 Apr;(217): 221-7.

  10. Чемерис О.М. Оцінка неврологічного статусу при опіках кисті / О.М. Чемерис // Практична медицина. – 2011.- 6.- Т. XVII.- C. 8-15.

  11. Герич І.Д. Гнійна хірургічна інфекція, зумовлена парентеральним вживанням наркотиків: клініка, діагностика та лікування: дис. …. доктора мед. наук; 14.01.03 / Герич Ігор Діонізійович. - Л., 1996.- 424 с.



IS IT POSSIBLE COMPARTMET SYNDROME IN BURNED HAND?

I. Herych,1 O. Chemerys,2 I. Stoyanovsky1

Lviv National medical university named after Danylo Halytsky1

Lviv Municipal Clinical Hospital 82

Summary. The problem of compartment syndrome (СS) in combustiology left outside attention nowadays. The research determine that certain clinical variants of burns of the hand may complicate the development of CS. It is predetermine from mutual thermal and hypertensive factors had obvious influence on the clinical manifestations of trauma and its pathomorphological, structural and functional consequences. Therefore, early diagnosis algorithmic, which is base on verification of "Triad Signs of CS" allow to detect this pathology in burned hand, and apply the appropriate treatment measures.

Keywords. burns, hand, cases of the hand, compartment syndrome.