asyan.org
добавить свой файл
1
ФОРМА № 6 мед

ЗАТВЕРДЖЕНО


Наказ МНС

________№______


Кому подається (назва і поштова адреса одержувача)____________

______________________________________________________________________________________________________________________________
Ким подається (назва і поштова адреса закладу)_______________

_______________________________________________________

_______________________________________________________




Подають негайно:


  1. Районні (міскі) відділи.

  2. Навчальні заклади МНС.

  3. Аварійно-рятувальні (спеціальні) загони Оперативно-рятувальної служби цивільного захисту та спеціалізовані підрозділи і формування.

  4. Державна спеціальна (воєнізована) аварійно-рятувальна служба.

  5. Державне підприємство “Мобільний рятувальний центр".

  6. Санаторій МНС “Одеський”.

  7. Державна спеціалізована аварійно-рятувальна служба пошуку і рятування туристів МНС.

  8. Державна спеціалізована аварійно-рятувальна служба на водних об'єктах України МНС.




ОПЕРАТИВНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ

про інфекційне захворювання, харчове, гостре

професійне отруєння


  1. Діагноз ___________________________________________________________________________

_______________________________________підтверджений лабораторно: так, ні (підкреслити)

  1. Прізвище, ім’я по батькові хворого____________________________________________________

  2. Дата народження___________________________________________________________________

  3. Назва та адреса місця служби (роботи, навчання)________________________________________ __________________________________________________________________________________

  4. Дати: захворювання_________________________________________________________________

первинного звернення по медичну допомогу (виявлення захворювання)__________________

встановлення діагнозу_______________________________________________________________

госпіталізації_______________________________________________________________________

  1. Місце госпіталізації _________________________________________________________________

  2. Попередній діагноз при госпіталізації до лікувально-профілактичного закладу ______________ __________________________________________________________________________________

  3. Якщо отруєння – вказати, де воно виникло, чим отруївся постраждалий_____________________ __________________________________________________________________________________

  4. Проведені протиепідемічні заходи та додаткові відомості _________________________________ __________________________________________________________________________________

  5. Ступінь важкості перебігу хвороби____________________________________________________

  6. Проблемні питання з медичного забезпечення хворого____________________________________ _____________________________________________________________________________________
    12. Дата і час відправлення повідомлення__________________________________________________


Дата “_____”________________

Керівник органу, підрозділу

цивільного захисту _________________________________ ________________


(звання, ПІБ) (підпис)

Начальник медичного

підрозділу ___________________________________________ ________________

(звання, ПІБ) (підпис)
*Примітка. Оперативне повідомлення заповнюється медичним працівником структурного підрозділу, за фактом виявлення туберкульозу, гепатитів, особливо небезпечних інфекційних хвороб, групових випадків небезпечних інфекційних хвороб, групових токсикоінфекцій, важких харчових та професійних отруєнь, менінгококової інфекції серед особового складу на підставі Екстреного повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичну реакцію на щеплення форми № 058/о (знаходиться у територіальній санітарно-епідеміологічній станції за місцем виявлення хворого) та наказу МОЗ від 23.05.2002 № 190 "Про надання позачергових повідомлень Міністерству охорони здоров'я України".

Оперативне повідомлення надсилається до Департаменту охорони здоров’я та медико-біологічного захисту МНС не пізніше 24 години з моменту виявлення хворого. У випадку повідомлення про зміну діагнозу, в пункті 1 вказується змінений діагноз, дата його встановлення та первинний діагноз і повторно направляється до Департаменту охорони здоров’я та медико-біологічного захисту МНС.