asyan.org
добавить свой файл
1
УДК: 616.36-006.03-089.819.7

Лапароскопичні атипові резекції при доброякісних пухлинних утвореннях печінки

Герич І.Д., Бойко Н.І., Гавриш І.Я, Кравчук І.В., Попик М.П., Шаваров Ю.І.

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Вступ. За 25-літній період – з 1987 року, коли французький хірург Ф. Дюбуа (Dubois F.) вперше виконав лапароскопічну холецистектомію – мінімально інвазивна хірургія стрімко розширила свій діапазон [10, 27]. Відтак, на сучасному етапі розвитку медицини лапароскопія, як прогресивний метод, що дозволяє досягати лікувального ефекту без застосування розширених хірургічних доступів, широко використовується для лікування різноманітної патології шлунково-кишкового тракту [2, 11] і солідних органів, таких як селезінка [13, 17], нирки [9, 12], підшлункова залоза [1, 14], наднирники [3, 15, 29].

Незважаючи на той факт, що вже у 1992 році Gagner і співавт. [16] повідомили про першу лапароскопічну неанатомічну резекцію при фокальній нодулярній гіперплазії печінки, а в 1996 Azagra і співав. [4] – про першу лапароскопічну типову анатомічну резекцію печінки (лівобічну латеральну сегментектомію), довший час застосування мініінвазивних хірургічних методик у хірургічній гепатології мало експериментальний характер і прогресивно розвивалося лише в окремих потужних хірургічних центрах. Сьогодні, завдяки новітнім технологічним удосконаленням лапароскопічних інструментів і нагромадженню глобального досвіду гепатологічних лапароскопічних втручань все частіше в світовій літературі дискутуються питання застосування лапароскопії як методики вибору при різноманітних природжених і набутих захворюваннях печінки [18, 20, 23], у т.ч. і для біопсії [21], резекції [7, 19, 20, 22, 24, 26, 28] чи місцевої абляції [5] при доброякісних пухлинах печінки.

Мета роботи – оцінка викональності, безпечності і ефективності лапароскопічної резекції печінки з приводу її доброякісних пухлин.

Матеріал та методи. Ретроспективно проаналізовано результати хірургічного лікування 6-ти пацієнтів, яким у період з 2009 по 2013 рік у клініці хірургії №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького з приводу доброякісних пухлинних утворів було виконано атипові лапароскопічні резекції печінки. Серед оперованих хворих було 5 (83,3 %) жінок і один (16,7 %) чоловік. Вік пацієнтів варіював від 24 до 58 років (середній вік 36,8 ± 12,1 року).

Кваліфікацію пацієнтів до оперативного лікування доброякісних пухлинних утворів печінки здійснювали на підставі конвенційних показань [6, 24], які формували на підставі: 1. верифікації доброякісного пухлинного процесу печінки (ізольоване ураження тканини печінки за результатами УЗД, КТ чи МРТ); 2. оцінки розміру пухлинного утвору (первинно – діаметр до 5 см); 3. особливостей його локалізації (розташування в лівій частці або периферійних – II – VI сегментах печінки). Критеріями виключення були: 1. перенесені відкриті абдомінальні втручання; 2. злоякісний характер патології; 3. розміри пухлини понад 10 см; 4. центральна локалізація опуху; 5. декомпенсований цироз печінки; 6. ознаки серцевої або дихальної недостатності. За наявності узгоджених показань і відсутності критеріїв виключення остаточне рішення про кваліфікацію пацієнтів до лапароскопічної резекції печінки приймалося на клінічній конференції з урахуванням думок хірургів, анестезіологів і радіологів. Операційна бригада формувалася з обов'язковим залученням хірурга з досвідом виконання відкритих оперативних втручань на печінці та хірурга-експерта в галузі лапароскопічної хірургії. Перед операцією пацієнти були проінформовані про інноваційний характер лікування і письмово надавали поінформовану згоду на виконання лапароскопічної резекції печінки. Обсяг оперативного втручання визначали згідно класифікації Couinaud, використовуючи наступну термінологію: 1. лівобічна гепатектомія – резекція II, III і IV сегментів; 2. бісегментектомія – крайова резекція II і III сегментів; 3. сегментектомія – резекція одного сегмента в його анатомічних межах; 4. атипова резекція – резекція поза анатомічними межами сегмента [18, 22]. Оперативне втручання виконували розміщуючи хворого в положенні лежачи на спині з розведеними нижніми кінцівками і типовим розташуванням 3-4 портів [16]. Для створення пневмоперитонеума використовували СО2. Внутрішньочеревний тиск контролювали і підтримували на рівні 15 мм рт. ст. У всіх випадках використовували 30° лапароскоп. Печінкову тканину роз’єднували шляхом електролігування (генератор LigaSureTM), що забезпечувало надійне заварювання судин і жовчних структур, діаметром до 3 мм, судини та протоки більшого діаметру – кліпували. При незначних джерелах кровотечі застосовували біполярну електрокоагуляцію. Обсяг виконаних операцій не вимагав судинної ізоляції печінки. Оперативне втручання завершували зрошуванням зони операції, контролем надійності гемостазу, аспірацією залишкової рідини та дренуванням черевної порожнини трубчастими дренажами.

Лікування в післяопераційному періоді мало конвенційний характер [6, 7, 19]. Після виписки зі стаціонару перманентно контролювали стан пацієнтів.

За картами спостереження аналізували особливості патології (характер, розмір, локалізацію пухлин), виконання оперативних втручань (технічні особливості, обсяг, тривалість, ускладнення), безпосередні та віддалені висліди лікування.

Результати та обговорення. Загалом з 2009 по 2013 рік у клініці атипова лапароскопічна резекція печінки виконана 6-ти хворим з різними новоутвореннями печінки: двом – з ​​гемангіомою і по одному пацієнту – з ангіоміоліпомою (ПЕКомою), фокальною нодулярною гіперплазією, судинною мальформацією та гепатоцелюлярною аденомою. В чотирьох випадках (66,7 %) пухлини розташовувалися в лівій частці (відповідно – II, III, II-IV, II-III сегменти), у двох (33,3%) – у передніх сегментах правої частки ( відповідно V і VI сегменти) печінки. Середній розмір пухлин був 65,0 ± 18,7 мм (діапазон 50-89 мм). В усіх пацієнтів лапароскопічна резекція виконувалася атипово – без чіткого співпадіння проекційних ліній розтину паренхіми з анатомічними межами сегментів печінки. Обсяг резекції у чотирьох пацієнтів (66,7 %) передбачав сегментектомію, в двох інших – відповідно, бісегментектомію та лівобічну гепатектомію, у тому числі в однієї пацієнтки з безсимптомною аденомою правого наднирника була виконана симультанна операція – лапароскопічна правобічна адреналектомія (Рис. 1-2).

snapshot
Рис. 1. Лапароскопічна експозиція пухлини V сегмента печінки

snapshot(2)

Рис. 2. Етап мобілізації пухлини V сегмента печінки за допомогою LigaSureTM
Інтраопераційних ускладнень, які вимагали б конверсії, не було. Середній час виконання операції склав 105±14 хв. Прогнозовано найдовша тривалість втручання була стверджена під час виконання лівобічної гепатектомії – 140 хв, найкоротша – під час виконання останньої операції з аналізованої серії – бісегментектомії з приводу фокальної нодулярної гіперплазії II-III сегмента лівої частки печінки. Інтраопераційна крововтрата в більшості випадків була не суттєвою і в середньому становила близько 50 мл. Виняток склав пацієнт з ангіоміоліпомою II – IV сегментів лівої частки печінки, якому виконали лівобічну гепатетомію: у нього інтраопераційна крововтрата була на рівні 400 мл, що в післяопераційному періоді було підставою для гемотрансфузії двох доз еритроцитарної маси (Рис. 3-4).

Рис. 3. Лапароскопічна експозиція пухлини II – IV сегментів лівої частки печінки

snapshot(20)

Рис. 4. Вигляд операційного поля після видалення пухлини
В усіх оперованих пацієнтів післяопераційний період протікав без ускладнень. Післяопераційних ускладнень і летальних випадків не було. Середній термін перебування в стаціонарі після операції склав 8 ± 2 доби (4-16 діб). Усі оперовані перманентно перебувають під клінічним спостереженням: усі пацієнти живі, ознак рецидиву захворювання чи пізніх ускладнень, пов’язаних з лапароскопічним методом оперування не виявлено.

Загалом, ретроспективний аналіз виконання атипових лапароскопічних резекцій печінки при її доброякісних пухлинних утвореннях підтвердив технічну можливість і доцільність широкого клінічного застосування малоінвазивних хірургічних технологій при цій патології [6, 16, 18-20, 23, 28]. Незважаючи на клінічно невелику серію спостережень (6 випадків), маємо усі підстави стверджувати, що лапароскопічні оперативні втручання на печінці за певних умов можуть бути доволі безпечним та ефективним способом лікування (не було жодного випадку смерті та ускладнень). На нашу думку, є декілька головних умов, які суттєво впливають на висліди лапароскопічних резекцій печінки при її доброякісних пухлинних утвореннях. По-перше, це ретельний відбір пацієнтів з «безпечною» і сприятливою для лапароскопічного видалення локалізацією доброякісних пухлин (з II по VI сегменти печінки), яка не вимагає інтраопераційного контролю за магістральними судинами, характеризується доброю лапароскопічною експозицією і помірним ризиком інтраопераційної кровотечі. По-друге, – можливість застосування в тракті операції високоефективного новітнього обладнання для роз’єднання печінкової паренхіми та зупинки кровотечі (ультразвуковий чи лазерний коагулятор, гармонійний скальпель, у нашому випадку – генератор LigaSureTM). По-третє, наявністю в членів операційної бригади достатнього професійного досвіду і необхідних навичок у царині як відкритої хірургії печінки, так і лапароскопічної хірургії.

Загалом, незважаючи на кількісно невелику групу пацієнтів, наші дані цілком кореспондуються з глобальними вислідами застосування лапароскопічних резекцій печінки: Nguyen K.T. і співавтори на підставі аналізу світового досвіду виконання зазначених оперативних втручань (станом на 2009 рік – 2804 операції) стверджують [25], що у досвідчених руках ця операція є безпечним і ефективним хірургічним втручанням, яка супроводжується низькими показниками конверсії (0,7 – 4,1%), післяопераційної летальності (0,3%) і ранніх післяопераційних ускладнень (10,5%).

Висновки. Лапароскопічна хірургія доброякісних вогнищевих пухлинних уражень печінки є перспективним напрямком поліпшення вислідів хірургічного лікування цієї категорії хворих, успіх якого залежить від правильного вибору показань, поєднання високотехнологічного забезпечення та необхідного досвіду хірургів у царині гепатобіліарної і лапароскопічної хірургії.
Література

  1. Ничитайло М.Ю. Діагностична та лікувальна лапароскопія при гострому панкреатиті, ускладненому перитонітом / М.Ю. Ничитайло, О.П. Кондратюк // Шпитальна хірургія. — 2004. — № 2. — С. 108-109.

  2. Ничитайло М.Ю. Симультанні операції при лапароскопічній холецистектомії / М.Ю. Ничитайло, А.В. Скумс, В.В. Дяченко та ін. // Львів. мед. часопис. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 71-74.

  3. Павловський М. П. Порівняння черезочеревинного та позаочеревинного доступів при виконанні лапароскопічної адреналектомії / М. П. Павловський, Н. І. Бойко, Я. І. Гавриш та ін. // Шпитальна хірургія. — 2001. — № 2. — С. 83-84.

  4. Azagra S. Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy—technical aspects / S.Azagra, M. Goergen, E. Gilbart, D. Jacobs // Surg. Endosc. – 1996. – Vol. 10, №7. – Р. 758–761.

  5. Buscarini L. Laparoscopic ablation of liver adenoma by radiofrequency electrocautery / L. Buscarini, S. Rossi, F.Fomari et al. // Gastrointest. Endosc. – 1995. – Vol.41. – Р. 68–70.

  6. Cherqui D. Laparoscopic Liver Resections: A Feasibility Study in 30 Patients /

D. Cherqui, E. Husson, R. Benoît Malassagne et al. // Ann Surg. – 2000. – Vol. 232, №6. – Р. 753–762.

  1. Croce E. Laparoscopic liver tumour resection with the Argon Beam / E. Croce, M. Azzola, R. Russo et al. // Endosc. Surg. – 1994. – Vol.2. – P. 186–188.

  2. Dallemagne B. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report / B.Dallemagne, J.M. Weerts, C.Jehaes et al. // Surg. Laparosc. Endosc. – 1991. – Vol.1, №3. – Р. 138–143.

  3. Dunn M.D. Laparoscopic versus open radical nephrectomy: a 9-year experience / M.D. Dunn, A.J. Portis, A.L. Shalhav et al. / J. Urol. – 2000. – Vol. 164, № 4. – Р. 1153–1159.

  4. Dubois F. Laparoscopic cholecystectomy: historical perspective and personal experience / F.Dubois, G. Berthelot, H. Levard // Surg. Lapararosc. Endosc. – 1991. – Vol.1, №1. – P. 52–60.

  5. Faynsod M. A case-control study of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis / M. Faynsod, M.J. Stamos, T. Arnell et al. // Am. Surg. – 2000. - Vol.66, №9. – Р. 841–843.

  6. Flowers J.L. Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy / J.L. Flowers, S.Jacobs, E. Cho et al. // Ann.Surg. – 1997. – Vol.226, №4. – Р. 483–489.

  7. Friedman R.L. Laparoscopic splenectomy for ITP.The gold standard / R.L. Friedman // Surg. Endosc. – 1996. – Vol. 10, №10. – P. 991–995.

  8. Gagner M. Laparoscopic pancreatic resection: is it worthwhile? / M. Gagner, A. Pomp, B.T. Heniford // J. Gastrointest. Surg. – 1997. – Vol.1. – P. 20–26.

  9. Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy: lessons learned from 100 consecutive procedures / M. Gagner, A. Pomp, B.T. Heniford et al.// Ann. Surg. – 1997. – Vol.226. – P. 238–247.

  10. Gagner M. Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumor / M.Gagner, M. Rheault, J. Dubuc // Surg. Endosc. Abstract. – 1992. – Vol.6. – P.99.

  11. Gigot J.F. Laparoscopic splenectomy in adults and children: experience with 31 patients / J.F. Gigot, J. de Ville de Goyet, B.E. Van Beers et al. // Surgery. – 1996. – Vol. 119. – P.384–389.

  12. Gigot J.F. The surgical management of congenital liver cysts: the need for tailored approach with appropriate patient selection and proper surgical technique / J.F. Gigot, S. Metairie, J.Etienne et al. // Surg.Endosc. – 2001. Vol. 15. – P. 357–363.

  13. Gugenheim J. Laparoscopic resection of solid liver tumours / J. Gugenheim, D. Mazza, N. Katkhouda et al. //Br. J. Surg. – 1996. Vol.83. – P. 334–335.

  14. Katkhouda N. Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver / N.Katkhouda, M. Hurwitz, J. Gugenheim et al. // Ann.Surg. – 1999. – Vol. 229. – P. 460–466.

  15. Lefor A.T. Laparoscopic wedge biopsy of the liver / A.T. Lefor, J.L.Flowers // J. Am. Coll. Surg. – 1994. – Vol. 178. – P.307–308.

  16. Marks J. Laparoscopic liver surgery. A report on 28 patients / J. Marks, J. Mouiel, N. Katkhouda et al. // Surg. Endosc. – 1998. – Vol. 12. – P. 331–334.

  17. Morino M. Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver: indications and results / M. Morino, M. De Guili, V. Festa, C. Garrone // Ann. Surg. – 1994. – Vol. 219. – P.157–164.

  18. Mouiel J. Possibilities of laparoscopic liver resection / J. Mouiel, N. Katkhouda, J. Gugenheim, P. Fabiani // J. Hepatobiliary Pancreatic Surg. – 2000. – Vol. 7. – P. 1–8.

  19. Nguyen K.T. World review of laparoscopic liver resection - 2,804 patients // K.T. Nguyen, T.C. Gamblin, D.A. Geller // Ann. Surg. – 2009. – Vol. 250, №5. – Р. 831 – 841.

  20. Rau H.G. Laparoscopicliver resection with the water-jet dissector / H.G. Rau, G. Meyer, T.U. Cohnert et al // Surg. Endosc. – 1995. – Vol. 9. – P.1009–1012.

  21. Reddick E.J. Laparoscopic laser cholecystectomy: A comparison with mini-lapcholecystectomy / E.J. Reddick, D.O. Olsen // Surg. Endosc. – 1989. – Vol.3, №3. – P. 131–133.

  22. Samama G. Laparoscopic anatomical hepatic resection / G. Samama, L.Chiche, J.L. Brefort, Y. Le Roux // Surg. Endosc. – 1998. – Vol. 12. – P.76–78.

  23. Thompson G.B. Laparoscopic versus open posterior adrenalectomy: a case-control study of 100 patients / G.B. Thompson , C.S. Grant, J.A. van Heerden et al. // Surgery. – 1997. – Vol. 122. – P. 1132–1136.


Резюме.

Лапароскопичні атипові резекції при доброякісних пухлинних утвореннях печінки

Герич І.Д., Бойко Н.І., Гавриш І.Я, Кравчук І.В., Попик М.П., Шаваров Ю.І.

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Ретроспективно проаналізовано результати лікування 6-ти хворих (1 чоловік, 5 жінок, вік 24-58 років, середній вік 36,8 ± 12,1 років) з доброякісними пухлинами печінки, яким у нашій клініці з 2009 по 2013 рр. було виконано атипові лапароскопічні резекції печінки: двом – з гемангіомою і по одному пацієнту – з ангіоміоліпомою, фокальною нодулярною гіперплазією, судинною мальформацією та гепатоцелюлярною аденомою. Чотири (66,7%) пухлини локалізувалися в лівій частці печінки (II, III, II-IV, II-III сегменти), дві (33,3%) - у правій частці (V і VI сегменти). Середній розмір пухлини був 65,0 ± 18,7 мм (діапазон 50-89 мм). В 6 пацієнтів ми провели 4 неанатомічні сегментектомії, 1 бісегментектомію і 1 лівобічну гепатектомію (у т.ч. у 1 пацієнта з безсимптомним аденома правого наднирника була виконана симультанна операція – правобічна лапароскопічна адреналектомія). Середній час операції склав 105 ± 14 хв (140-45). Середня крововтрата склала 50 мл. Один пацієнт (лівобічна гепатектомія) після 400 мл інтраопераційної крововтрати потребував гемотрансфузій.

Конверсій, ускладнень, операційної та госпітальної летальності не було. Середнє післяопераційне перебування в стаціонарі склало 8 ± 2 днів (4-16 днів). При перманентному спостереженні: усі пацієнти живі, ознак рецидиву захворювання чи пізніх ускладнень, пов’язаних з лапароскопічним методом оперування не виявлено.

Стверджено, що лапароскопічна хірургія доброякісних вогнищевих пухлинних уражень печінки є перспективним напрямком поліпшення вислідів хірургічного лікування цієї категорії хворих, успіх якого залежить від правильного вибору показань, поєднання високотехнологічного забезпечення та необхідного досвіду хірургів у царині гепатобіліарної і лапароскопічної хірургії.

Ключові слова:

Лапароскопія - резекції печінки - резекція печінки - доброякісні пухлини - пухлини печінки
Лапароскопические атипичные резекции при доброкачественных опухолевых образованиях печени

Герыч И.Д., Бойко Н.И., Гаврыш И.Я, Кравчук И.В., Попык М.П., Шаваров Ю.И.

Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
Ретроспективно проанализированы результаты лечения 6-ти больных (1 мужчина, 5 женщин, возраст 24-58 лет, средний возраст 36,8 ± 12,1 лет) с доброкачественными опухолями печени, которым в нашей клинике с 2009 по 2013 гг. были выполнены атипичные лапароскопические резекции печени: двум - с гемангиомой и по одному пациенту - с ангиомиолипомой, фокальной нодулярный гиперплазией печени, сосудистой мальформацией печени и гепатоцеллюлярной аденомой. Четыре (66,7%) опухоли локализовались в левой доле печени (II, III, II-IV, II-III сегменты), две (33,3%) - в правой (V и VI сегменты). Средний размер опухоли был 65,0 ± 18,7 мм (диапазон 50-89 мм). У 6 пациентов мы провели 4 не анатомические сегментэктомии, у 1 -бисегментектомию и у 1 левостороннюю гепатэктомию (в т.ч. у 1 пациента с бессимптомной аденомой правого надпочечника была выполнена симультанная операция - правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия). Средняя длительность операции составила 105 ± 14 мин (140-45). Средняя кровопотеря -50 мл. Один пациент (левосторонняя гепатэктомия) после 400 мл интраоперационной кровопотери нуждался в гемотрансфузиях.

Конверсий, осложнений, операционной и госпитальной летальности не было. Среднее послеоперационное пребывание в стационаре составило 8 ± 2 дней (4-16 дней). При перманентном наблюдении: все пациенты живы, признаков рецидива заболевания или поздних осложнений, связанных с лапароскопическим методом оперирования не обнаружено.

Констатированно, что лапароскопическая хирургия доброкачественных очаговых опухолевых поражений печени является перспективным направлением улучшения результатов хирургического лечения этой категории больных, успех которого зависит от правильного выбора показаний, сочетания высокотехнологичного обеспечения и необходимого опыта хирургов в области гепатобилиарной и лапароскопической хирургии.

Ключевые слова:

Лапароскопия - резекции печени - резекция печени - доброкачественные опухоли - опухоли печени
Atypical laparoscopic resection of benign liver tumor

Gerych I.D., Boiko N.I., Gavrysh I.Y., Kravchuk I.V., Popyk M.P., Shavarov Y.I.

Danylo Halytsky Lviv National Medical University

Abstract

Objective: The objective of this study was to assess the feasibility, safety, and outcome of laparoscopic liver resection for benign liver tumors.

Methods

Results of treatment of 6 patients with benign liver tumor lesions were analyzed retrospectively. From 2009 to 2013, 6 patients (1 male, 5 female; age 24–58 years; mean age 36,8 ± 12,1 years) with benign liver tumors underwent laparoscopic hepatic resections at our department. All patients were operated in the ‘French’ position with a four-trocars (rarely five-trocars) configuration. Laparoscopy (30° video-camera) was performed under CO2 pneumoperitoneum (intraabdominal pressure – 15 mm Hg). The transection of liver parenchyma was obtained by the use of a LigaSureTM. The Pringle manoeuvre was not used.

Results

Pathology included hemangioma (n=2), hepatic angiomyolipoma (PEComa) (n=1), hepatic focal nodular hyperplasia (n=1), hepatic vascular malformations (n=1), and hepatocellular adenoma (n=1). Four (66,7 %) of these lesions were in the left liver (II, III, II-IV, II-III segments) and two (33,3%) in the right lobe (V і VI segments). Mean tumour size was 65,0 ± 18,7 mm (range 50-89 mm). In 6 patients we performed 4 non-anatomical segmentectomy, I bisegmentectomy and I left lobectomy (including one patient with asymptomatic adenoma of the right adrenal gland – was performed simultaneous operation –right-sided laparoscopic adrenalectomy). The mean operative time was 105±14 min (range 140–45). Mean blood loss was 50 ml and one patients (left lobectomy) after 400 ml of blood loss required blood transfusions.

There was no conversion to laparotomy for inadequate exposure, complications and operative or hospital mortality. The mean postoperative hospital stay was 8 ± 2 days (4-16 days). During permanent follow-up to date no recurrences at the site of resection or port-site complication have been observed.

Conclusion.

Laparoscopic surgery for benign liver tumors is a promising direction to improve outcomes of surgical treatment of these patients, the success of which depends on the correct choice of indications, the combination of high technology and the necessary expertise in the field of hepatobiliary surgery and laparoscopic surgery.

Keywords:

Laparoscopy - resection - resection of the liver - a benign tumors - tumors of the liver