asyan.org
добавить свой файл
  1 ... 2 3 4 5 ... 10 11

Додаткові розміри таза

Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площину на задній поверхні крижів, верхній кут якої складає поглиблення під остистим відростком п'ятого поперекового хребця, бокові кути відповідають задньо-верхнім вістям клубових кісток; нижній - верхівці крижів; зверху і зовні ромб обмежується виступами великих спинних м'язів, знизу і зовні - виступами сідничних м'язів. Ромб Міхаеліса має два розміри: поздовжній - між верхнім і нижнім його кутами (11 см), поперечний - між бічними кутами (9 см). Сума поперечного та повздовжнього розмірів ромба Міхаеліса відповідає розміру зовнішньої кон'югати. (Мал. 8)

Бічна кон'югата вимірюється тазоміром від передньо-верхньої до задньо-верхньої ості І клубової кістки одноіменного боку, дорівнює 14,5 см.

Косі розміри таза вимірюються для визначення його асиметрії. Для цього порівнюють І відстань між такими точками:

  1. від середини верхнього краю симфізу до задньо-верхньої ості гребня клубових кісток І справа і зліва; ці розміри дорівнюють по 17 см з обох сторін;

  2. від передньо-верхньої ості однієї сторони до задньо-верхньої ості протилежної сторо-1 ни і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см;

  3. від остистого відростка п'ятого поперекового хребця до передньо-верхньої ості пра-1 вої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см.

У симетричному тазі всі косі розміри однакові. Різниця між косими розмірами однієї сторони І до косих розмірів протилежної сторони більша за 1,5 см свідчить за асиметрію таза.

Жіноча промежина

Промежина (perineum) утворює дно таза, закриваючи вихід з нього. В акушерстві поняття І промежини більш вузьке ніж в анатомії, зокрема промежиною називають проміжок між задньою І спайкою статевих губів і переднім краєм заднього проходу.

В утворенні дна малого таза приймає участь дві діафрагми - тазова і сечостатева.

М'язи тазового дна складаються з трьох шарів. (Мал. 8)



Поверхневий (зовнішній) шар складають такі м'язи: сіднично-печеристий (m.ischio-cavernosus) - починається від сідничного бугра і вплітається в тканини клітора; цибулино-губчастий (m.bulbocavernosus) - починається від сухожильного центру промежини і прикріплю­ється до стінок піхви; зовнішній м'яз, що стискує задній прохід (m.sphineter ani externus) - почина­ється в ділянці верхівки куприка, охоплює задньопрохідний отвір і вплітається в сухожильний центр промежини; поверхневий поперечний м'яз промежини (m.transversus perinei superfacialis) -починається від сідничного бугра і закінчується у сухожильному центрі промежини

Середній шар м'язів тазового дна складається з сечостатевої діафрагми, яка у вигляді три­кутника розташована між лобковим зчленуванням, лобковими і сідничними кістками. Вона утво­рена м'язом, що стискує сечовивідний канал (m.sphineter uretrae internum) і глибоким поперечним м'язом промежини (m.transversus perinei profundus).

Внутрішній шар м'язів тазового дна називається діафрагмою таза. Це міцний парний м'яз, що піднімає задній прохід (m. levator ani), який складається з м'язових пучків: лобково-куприкового (m.pubococcygeus) та клубово-куприкового (m.iliococcygeus). Куприковий м'яз (m.ischiococcygeus) є рудиментарним, починається від сідничних остей і прикріплюється до нижніх хребців крижової кістки та куприка.

Плід як об'єкт пологів

Ознаки зрілості плода.

  1. Зріст зрілого плода більше 47 см.

  2. Маса тіла зрілого плода більше 2500 г.

  3. Пупкове кільце розташоване на середині між лоном та мечоподібним відростком.

  4. Шкіра рожева, здорова, розвинута. Сироподібна змазка знаходиться тільки в пахових та пахвинних складках шкіри.

  5. Нігті прикривають кінці фалангів пальців.

  6. Довжина волосся на голівці досягає 2 см.

  7. Хрящі вух і носа тугі.

  8. У хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи й клітор прикриті велики­ми статевими губами.

Будова голівки зрілого плода На голівці плода розрізняють шви:(лобний, стрілоподібний, вінцевий, ламбдоподібний) та тім'ячка (велике, мале і по два бічних з кожного боку).

Лобний шов знаходиться між лобними кістками, стрілоподібний (сагітальний) - між тім'яними. Вінцевий -між обома лобними та обома тім'яними, а лямбдоподібний - між двома тім'яними та потиличною кістками.

Велике тім'ячко (переднє) знаходиться між за­дніми частинами обох лобних та передніми частинами обох тім'яних кісток і являє собою сполучнотканинну пластинку ромбоподібної форми. Мале тім'ячко (заднє) має форму трикутника і знаходиться між задніми частинами обох тім'яних кісток та потиличної.

Бокові тім'ячка знаходяться: передні - між лобною та скроневою і клиноподібною кістка­ми, заднє - між скроневою, тім'яною та потиличною кістками. У зрілого плода вони закриті.

На голівці плода розрізняють розміри і відповідні їм обводи: (Мал. 10)

Прямий розмір (d.fronto-occipitalis) від перенісся до найбільш виступаючої точки потили­ці, дорівнює 12 см, обвід голівки circumferencia fronto-occipitalis дорівнює 35 см.

Великий косий розмір (d.mentooccipitalis) від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці дорівнює 13,5 см. Відповідний йому обвід дорівнює 41 см.



Малий косий розмір (d.subboccipito-bregmaticus) від підпотиличної ямки до сере­дини великого тім'ячка дорівнює 9,5 см. Від­повідний обвід дорівнює 32 см.

Середній косий розмір (d.suboccipito-frontalis) від потиличної ямки до межі волосис­тої частини лоба дорівнює 10 см. Відповідний обвід дорівнює 33 см.

Вертикальний розмір (d.sublingva-bregmaticus) від середини великого тім'ячка до під'язикової кістки дорівнює 9,5 см; обвід голівки при цьому дорівнює 33 см.

Мал. 10. Окружності голівки новонародженої дитини відповідно до її розмірів: 1 - прямий, 2 - великий косий, З - вертикальний, 4 - малий косий розміри

Великий поперечний розмір (d.biparietalis) між найбільш віддаленими точками тім'яних гор­биків дорівнює 9,5 см.

Малий поперечний розмір (d.bitemporalis) між найбільш віддаленими точками вінцевого шва дорівнює 8 см.

Поперечник тазової ділянки (d.intertrochanterica) дорівнює 9,5 см. Відповідний обвід дорів­нює 28 см.

Поперечник плечового пояса (d. biacromialis) дорівнює 12 см. Обвід цього розміру 35 см.

Контрольні запитання

I. Яка будова жіночого таза?

2 Які межі великого таза, його значення в акушерстві?

  1. Які межі і площини малого таза, їх форма і розміри?

  2. Які основні зовнішні та внутрішні розміри таза?

  3. Які додаткові вимірювання таза.?

  4. Які існують методи визначення істинної кон'югати?

  5. Скільки шарів м'язів в структурі жіночої промежині?

  6. Які м'язи тазового дна?

  7. Яка будова черепа зрілого плода?

  8. Як взаєморозміщення швів та тім'ячок на голівці плода ?

II. Які розміри голівки зрілого плода?

  1. Які розміри плечиків, сідниць зрілого плода?

  2. Які маса і довжина зрілого плода?

  3. Які інші ознаки зрілості плода?

Розділ 4. Фізіологічні зміни в організмі матері під час вагітності

Вагітність є додатковим навантаженням на організм жінки. Для забезпечення життєдіяль­ності, росту і розвитку ембріона та плода в організмі матері відбуваються суттєві зміни, які сто­суються практично всіх систем організму. Компенсаторні зміни в органах і системах організму вагітної призводять гомеостаз у стан нестійкої напруженої рівноваги. Порушення цієї рівноваги можуть спричинити зміни гомеостазу та реалізацію тієї чи іншої акушерської чи екстра геніталь­ної патології, про що треба знати лікарям всіх спеціальностей.

Під час вагітності в організмі жінки відбуваються суттєві зміни, які стосуються практично всіх систем організму.

Психологічний стан

Зміни психологічного стану проявляються у вигляді емоційних відчуттів: дратливість, депре­сія та ін. На розвиток психологічних порушень під час вагітності впливають наступні фактори:

  • гормональні і фізіологічні зміни;

  • особисті властивості;

  • соціально-економічний статус;

  • відношення у сім'ї;

  • невирішені конфлікти;

  • генетична схильність (наприклад, до депресії);

  • фізичні і психічні захворювання;

  • вживання алкоголю та наркотиків.

Емоційні і фізичні відчуття майбутніх матерів лікарям необхідно враховувати під час нагляду за перебігом вагітності, у пологах і в післяпологовому періоді.

Дискомфортні стани

Під час вагітності доволі часто виникають типові дискомфортні стани, які не мають серйо­зних наслідків, але призводять до значного дискомфорту і неприємних відчуттів у вагітної. До таких станів слід відносити: втома, ранкова нудота/блювота, печія, закрепи, болі у спині, гемо­рой, набряки ніг. Своєчасне роз'яснення вагітній про суть таких відчуттів і професійні поради лікаря значно покращують якість життя вагітної.

Імунна система

  • пригнічуються фактори місцевого та загального імунітету в материнському органі­змі. Реакції обумовлені дією ХГЛ, плацентарного лактогену, глюкокортикоїдів, естро­генів, прогестерону, альфа-фетопротеїну, альфа-2-глікопротеїну, трофобласт- спе­цифічного глобуліну;

  • формується імунологічна толерантність між материнським організмом і плодом.

Ендокринна система

гіпоталамус: супраоптичні та паравентрикулярні ядра посилюють утворення окси-тоцину та вазопресину, вони також беруть участь у регулюванні секреції аденогіпофі-зом фолі-, лютропіну, кортикотропіну й тиротропіну;

  • гіпофіз: збільшення передньої долі гіпофізу за рахунок гіперплазії та гіпертрофії йо­го клітин, зростає секреція гонадотропних гормонів, збільшується продукція пролак-тину, пригнічується продукція СТГ;

  • щитоподібна залоза: збільшується у розмірах (у 35-40% вагітних), функція її збі­льшується, але залишається еутиреоїдною, підсилюється продукція тироксин-зв'язувального глобуліну (дія естрогенів), підвищуються рівні загального Т3 та Т4, рі­вень вільного Т4 залишається в межах норми;

  • паращитоподібні залози функціонують з підвищеною активністю, у разі зниження їх функції розвивається гіпокальціемія, що проявляється судомами, спазмами піло-ричного відділу шлунку, астматичними явищами;

  • наднирники підсилюють продукцію глюкокортикоїдів, що регулюють вуглеводний та білковий обмін і мінералокортикоїдів, що регулюють мінеральний обмін;

  • підвищується інсулінорезистентність (чутливість до інсуліну знижується на 50-80%), знижується вживання тканинами глюкози, знижується рівень глюкози в крові;

  • яєчники: утворюється нова залоза внутрішньої секреції - жовте тіло, що продукує прогестерон (знижує збудливість і скоротливу здатність матки, створює умови для імплантації плідного яйця та правильного розвитку вагітності), функціонує перші 3,5-4 місяці вагітності;

  • плацента: з 7 доби вагітності відзначається зростання концентрацій хоріонічного гонадотропіну людини (бета-ХГЛ) та прогестерону, естрогени синтезуються пе­реважно комплексом плацента-плід з метаболітів холестерину матері, а їхня продук­ція в нормі неухильно збільшується, що забезпечує ріст і розвиток матки, регуляцію біохімічних процесів у міометрії, збільшення активності ферментних систем, підви­щення енергетичного обміну, накопичення глікогену та АТФ. Плацентарний лакто-ген (ПЛ) - утворюється синцитіотрофобластом плаценти з 5-6 тижня вагітності (90% ПЛ перебуває у плазмі вагітної і 10% - в амніотичній рідині) і його максимальна кон­центрація визначається на 36-37 тижні вагітності, потім його рівень стабілізується і починає знижуватись з 40-41 тижня вагітності. Концентрація ПЛ прямо корелює з ма­сою плода і різко зростає у разі захворювання нирок у матері.

Центральна нервова система

  • збуджуваність кори головного мозку знижується до 3-4 місяця, а потім поступове підвищення збуджуваності (пов'язано з формуванням у корі головного мозку вогнища підвищеної збудливості - гестаційної домінанти, що проявляється певною загальмо-ваністю вагітної та спрямуванням її інтересів на виношування вагітності);

  • знижена збуджуваність відділів ЦНС, які знаходяться нижче, а також рефлектор­ного апарату матки. Напередодні пологів збуджуваність спинного мозку і нервових елементів матки збільшується;

  • змінюється тонус вегетативної нервової системи, що зумовлює на ранніх те­рмінах вагітності такі симптоми, як сонливість, підвищену дратівливість, плаксивість, запаморочення.

Серцево-судинна система

  • відзначається: зниження адаптації до фізичних навантажень; збільшення кровона-повнення яремних вен, набряклість периферичних тканин;

  • серце: систолічний шум (95%) та систолічний ритм галопу (90%);

  • центральна гемодинаміка: збільшення об'єму крові, що циркулює (ОЦК) почина­ється з 6 тижня вагітності, швидко збільшується до 20-24 тижнів і у 36 тижнів збіль-

шення становить 35-45%. Збільшення ОЦК відбувається за рахунок збільшення об'єму плазми, що циркулює (ОЦП);

  • серцевий викид чи хвилинний об'єм серця (ХОС): підвищується на 30-40% почи­наючи з ранніх термінів вагітності і досягаючи максимуму у 20-24 тижні вагітності. У першій половині вагітності серцевий викид збільшується за рахунок зростання удар­ного об'єму серця (на ЗО - 40%). У другій половині вагітності переважно за рахунок підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 15%. Зростання ХОС пояснюють дією на міокард плацентарних гормонів (естрогени і прогестерон) і частково як наслі­док формування матково-плацентарного кола кровообігу;

  • зниження систолічного і діастолічного AT з початку вагітності до 24 тижня вагіт­ності (на 5-15 мм рт.ст. від вихідного); зниження системного судинного опору на 21%; зниження опору легеневих судин на 35% (пояснюється судинорозширювальною дією прогестерону);

  • периферичний судинний опір знижується (релаксивна дія на судинну стінку ХГЛ, естрогенів, прогестерону і формування матково-плацентарного кола кровообігу, який має низький судинний опір);

  • центральний венозний тиск (ЦВТ) у III триместрі дорівнює у середньому 8 (4-12) см вод. ст., у невагітних 3,6 (2-5) см вод.ст.;

  • збільшення венозного тиску (7-10 мм рт.ст.) у нижніх кінцівках (обумовлено меха­нічним тиском матки на нижню порожнисту і вени тазу більш ніж у 10 разів зростаю­чим матковим кровоплином під час вагітності), розслаблюючою дією прогестерону на судинну стінку, зниженням осмотичного тиску крові, підвищеною проникненістю капі­лярів (дія прогестерону та альдостерону), зростанням внутрішньотканинного тиску (утримання натрію), що пояснює схильність до набряків, варикозного розширення вен та геморою;

  • зміщення позиції серця ближче до горизонтальної і зменшення кута дуги аорти, що пов'язано з підняттям діафрагми і призводить до збільшення навантаження на лівий шлуночок серця;

  • ЕКГ- зміщення електричної осі серця вліво.



<< предыдущая страница   следующая страница >>