asyan.org
добавить свой файл
1




конкурс міні-грантів в рамках проекту

ПІДВИЩЕННЯ ГРОМАДЯНСЬКОЇ АКТИВНОСТІ В УКРАЇНІ

Аплікаційна форма

І. Реєстраційна картка проекту

1.           НАЗВА ПРОЕКТУ

 

 

 

2.      ПОСЛУГИ В ГРОМАДСЬКОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ / ІНІЦІАТИВНОЇ ГР УППЕ

 

Повна назва громадської організації / ініціативної групи

 

Контакти:

1. Поштова адреса (з індексом)

2. Телефон (з кодом)

3. Електронна пошта (E - mail)

4. Інтернет-сайт (якщо є)

Контакти:

1.

2.

3.

4.

ПІБ керівника організації / ініціативної групи, його / її контакти (моб.телефона і e - mail)

 

Дата заснування організації / ініціативної групи

 

Основні напрямки діяльності (коротко)

 

Досвід роботи та залучення фінансування. За наявності такого досвіду опишіть основні проекти за такою схемою:

1.      назва проекту

2.      мета проекту

3.      джерело фінансування (з зазначенням назви донора або спонсора),

4.      вартість проекту

 

 

3. ІНФОРМАЦІЯ ПРО проектної групи і керівник проекту

Проектна група (люди, які будуть брати активну участь у реалізації проекту), мінімум три людини, за наступною схемою?

1. ПІБ, 2.Чем конкретно буде займатися у проекті, 3. Контакти (мобільний тел., Електронна пошта)

 

 

Керівник проекту

1. ПІБ, 2. Посада (вид діяльності) керівника проекту в організації / ініціативної групи,3. Контакти (мобільний тел., Електронна пошта)

 

 

Дата подачі заявки: «» ___________ 2012

ІІ. Опис проекту

 1.         Опис проблеми / ситуації

Коротко опишіть проблему, яку ви збираєтеся вирішити (або ситуацію в якій-небудь сфері життя, яку ви хочете змінити)

2.         Мета проекту

Чітко сформулюйте в одному реченні мета Вашого проекту, то головне, навіщо Ви хочете його реалізувати.

3.         Проблема

Визначте в 2 пропозиціях проблему, яку ви збираєтеся вирішити в ході виконання проекту, на що хочете вплинути.

4.         Як ви бачите вирішення проблеми

Коротко опишіть, як ви бачите вирішення даної проблеми. Хто приймає рішення з даної проблеми.

5.         Цільова група проекту

Опишіть, на кого спрямований проект, хто отримає користь від його реалізації?

 6.         Опис діяльності

Опишіть, що конкретно пропонується зробити для досягнення мети проекту (не більше 1 сторінки)

7.         Робочий план проекту

Опишіть план реалізації проекту за наступною схемою

 

Терміни (передбачувані дати заходів або терміни діяльності)

Короткий опис діяльності за проектом

Відповідальні за реалізацію (ПІБ)

1

 

 

 

2

 

 

 

..

 

 

 

8.         Результати

Опишіть очікувані результати (які конкретно зміни відбудуться після реалізації Вашого проекту?)

9.         Ризики

Опишіть писк, які можуть виникнути в ході реалізації кампанії, як ви їх будете вирішувати

10.     Партнери

Чи будете ви задіяти партнерів в ході кампанії для її реалізації, які, яким браза?

11.     Взаємодія з владою

Чи передбачає ваш проект взаємодія з органами влади та органами місцевого самоврядування? Якщо так, то опишіть у якому форматі.

12.     Ваші ресурси

Опишіть, які ресурси є у Вашої организац ії або ініціативної групи для реалізації цього проекту (люди, матеріальна база)? Які ресурси Ви плануєте додатково залучити для реалізації проекту (місцевий бізнес, влада, ресурси Ваших партнерів?)

13.     Бюджет проекту

Бюджет опишіть, використовуючи пропоновану схему. Будь ласка, опишіть всі витрати, які передбачаються за проектом, і поясніть їх розрахунок.

Примітки до бюджету:

* Стаття «Ваш внесок» може оцінюватися або в реальних грошах, які ви збираєтеся вкласти в проект, або в приблизної вартості інших ваших ресурсів (робота координатора проекту, оренда офісу або транспорту, інші витрати)

* У рамках проекту кошти не можуть бути використані на оплату оренди чи ремонт офісу громадської організації / ініціативної групи, ремонт приміщень, оплату комунальних послуг (тепло, вода, газ, електрика), послуги інтернету і телефонного зв'язку.

* У рамках конкурсу не планується підтримувати купівлю обладнання / техніки. Такі витрати будуть підтримані тільки у виняткових випадках, при докладному обгрунтуванні необхідності цих витрат.

* Експертна комісія залишає за собою право коригування статей бюджету (при узгодженні з координаторами проектів)

 

№ з / п

Стаття і назва витрат

Розрахунок витрат (ціна одиниці х кількість одиниць), у гривнях

Очікуване фінансування,

в гривнях

Ваш внесок, у гривнях

1.

Витрати, пов'язані з проведенням заходів (закупівля матеріалів, канцтовари, оренда, харчування учасників і.т.д.)

1.1.

 

 

 

 

1.2.

 

 

 

 

1 ...

 

 

 

 

Всього за статтею «Витрати, пов'язані з проведенням заходів»

 

 

2.

Інформаційні матеріали (поліграфія)

2.1.

 

 

 

 

2.2.

 

 

 

 

2 ...

 

 

 

 

Всього за статтею «Інформаційні матеріали»

 

 

3.

Проїзд

 

 

3.1

 

 

 

 

3.2.

 

 

 

 

3 ...

 

 

 

 

Всього за статтею «Проїзд»

 

 

4.

Гонорари і зарплати

4.1.

 

 

 

 

4.2.

 

 

 

 

4 ...

 

 

 

 

Всього за статтею «Гонорари і зарплати»

 

 

5.

Обладнання (обов'язково обгрунтуйте необхідність його покупки)

5.1.

 

 

 

 

5.2.

 

 

 

 

5 ...

 

 

 

 

Всього за статтею «Обладнання»

 

 

ВСЬОГО ЗА ПРОЕКТОМ

 

 

ІІІ. Додатки

1. Відскановане свідоцтво про реєстрацію (тільки для громадської організації) - обов'язково

2. Додаткові документи, які свідчать про досвід роботи, досягнення або зацікавленості громадської організації / ініціативної групи у сфері реалізації даного проекту - за бажанням.

 

Заповнену заявку слід надіслати до 18.00 10 травня 2013 за адресою hr. in. ark @ gmail. com . Заявки, отримані після цього терміну, розглядатися не будуть. Заявки не будуть братися від політичних партій, релігійних організацій, бізнес структур та фізичних осіб.

Результати конкурсу будуть оголошені до 24 травня 2013 року.

При виникненні додаткових питань звертайтеся - Олександра Дворецька, моб.: +380 500 556 773, e - mail: andvoretskaya@gmail.com , Кримський правозахисний центр «Дія» (Сімферополь)
«Зміцнення громадянської активності в Україні» здійснюється чеської Проект громадської організацією «People in Need» («Людина в біді», м. Прага, Чехія) у партнерстві з Кримським правозахисним центром «Дія», Мережею правових приймалень Криму і Всеукраїнською освітньою програмою «Розуміємо права людини». Проект реалізується за фінансової підтримки Міністерства закордонних справ Чеської Республіки.