asyan.org
добавить свой файл
1


Додаток 1

до Порядку 


ЗАЯВА

про сприяння поверненню дитини відповідно до Конвенції про цивільно-правові аспекти міжнародного викрадення дітей


Запитуючий центральний орган або заявник (фізична або юридична особа) 


Запитуваний центральний орган 


 


 





Стосовно _____________________________________________________________________,

                                                                                          (прізвище, ім'я та по батькові дитини)

яка досягне 16-річного віку ___ ____________ 200_ року. 
I. Інформація про дитину та її батьків
1. Дитина

Прізвище, ім'я та по батькові                          

_______________________________________________

Дата народження                                                _______________________________________________

Місце народження                                              _______________________________________________

                                                                                                                       (місто, село (селище), район, область, держава)

Місце постійного проживання до

незаконного вивезення

(переміщення)                                                     _______________________________________________

Документ, який посвідчує особу                  

_______________________________________________

(назва, серія, номер, яким органом і коли виданий)                                                  _______________________________________________

Опис зовнішності (у разі

наявності додається фотокартка)                  

_______________________________________________
2. Мати

Прізвище, ім'я та по батькові                          

_______________________________________________

Дата народження                                               _______________________________________________

Місце народження                                             _______________________________________________

                                                                                                                            (місто, село (селище), район, область, держава)

Громадянство                                                     _______________________________________________

Посада та місце роботи                              

_______________________________________________

Місце постійного проживання                    

_______________________________________________

                                                                             _______________________________________________

Документ, який посвідчує особу                       _______________________________________________

(назва, серія, номер, яким органом і            

коли виданий)                                                    _______________________________________________
3. Батько

Прізвище, ім'я та по батькові                          

_______________________________________________

Дата народження                                               _______________________________________________

Місце народження                                             _______________________________________________

                                                                                                                       (місто, село (селище), район, область, держава)

Громадянство

Посада та місце роботи                              

_______________________________________________

Місце постійного проживання                      

_______________________________________________

Документ, який посвідчує особу

(назва, серія, номер, яким органом і

коли виданий)                                                    _______________________________________________
4. Дата і місце реєстрації шлюбу батьків

 _______________________________________________
II. Інформація про заявника (фізичну або юридичну особу), який здійснював опіку (піклування) до вивезення (переміщення) дитини
5. Прізвище, ім'я та по батькові    

_______________________________________________

Громадянство заявника (фізичної

особи)                                                                  _______________________________________________

Посада та місце роботи заявника

(фізичної особи)                                                  _______________________________________________

Місце постійного проживання  

_______________________________________________

Документ, який посвідчує особу

(назва, серія, номер, яким органом і

коли виданий)                                                    _______________________________________________

Найменування та адреса заявника

(юридичної особи)                                             _______________________________________________

Рішення відповідного органу, на

підставі якого здійснюється опіка

(піклування)                                                        _______________________________________________

Прізвище, ім'я, по батькові та

адреса представника заявника

(фізичної або юридичної особи)

_______________________________________________
III. Інформація про можливе місцезнаходження дитини
6. Відомості про особу, яка ймовірно

незаконно вивезла (перемістила)

або утримує дитину, та родинні

відносини з дитиною                                        _______________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові  

_______________________________________________

Дата і місце народження      

_______________________________________________

                                                                                                                        (місто, село (селище), район, область, держава)

Громадянство                                                     _______________________________________________

Посада та місце роботи                                     _______________________________________________

Останнє відоме місце проживання

(перебування)                                                    _______________________________________________

Документ, який посвідчує особу

(назва, серія, номер, яким органом і

коли виданий)                                                   _______________________________________________

Опис зовнішності (у разі наявності

додається фотокартка)                                       _______________________________________________
7. Адреса, за якою ймовірно перебуває

дитина                                                                _______________________________________________
8. Перелік осіб, які можуть надати

додаткову інформацію про

місцезнаходження дитини

(прізвище, ім'я та по батькові,

адреса, номер телефону)                                 ________________________________________________
IV. Дата, час, місце та обставини незаконного вивезення (переміщення) або утримування
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ 

V. Виклад фактичних обставин та законних підстав, на яких ґрунтується заява
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 

VI. Інформація про розгляд судом питання щодо місця проживання, порядку виховання дитини, спілкування з нею або встановлення опіки (піклування) над дитиною

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 

VII. Інформація про особу, якій необхідно передати дитину
Прізвище, ім'я та по батькові  

_______________________________________________

Дата і місце народження    

_______________________________________________

                                                                                                                        (місто, село (селище), район, область, держава)

Місце постійного проживання

_______________________________________________

Номер телефону                                               _______________________________________________

Умови, які можуть бути

запропоновані під час передачі

дитини                                                              _______________________________________________
VIII. Інша інформація
_____________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________ 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 
IX. Перелік документів, що додаються

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 
Я ______________________________________________________________________

                                                            (прізвище, ім'я та по батькові заявника (фізичної особи)

_____________________________________________________________________ 

                                                                      (найменування заявника (юридичної особи)

уповноважую центральний орган і його представників діяти від мого імені та вчиняти всі необхідні дії, пов'язані з поверненням дитини

__________________________________________________________

(дата складення заяви)                                                                                        

 (найменування населеного пункту) 
Підпис заявника _________________
Підпис керівника юридичної особи ________________
М. П.
Відбиток печатки запитуючого

центрального органу