asyan.org
добавить свой файл
1


Заява
на послугу оплати
виставлених рахунків, поповнення вкладних рахунків та погашення кредитів шляхом договірного списання



Я, _______________________________________________________________________,
власник поточного рахунку, операції за яким можуть здійснюватися з використанням спеціального платіжного засобу (платіжної картки), надалі – КР, № _______________________________________________

□ Доручаю Банку оплачувати рахунки шляхом здійснення Банком договірного списання коштів з мого КР на користь наступних Компаній:

Назва компанії ПП «Дикий Сад» (Южноукраїнськ)

Додаткові параметри:

Параметр 1 - осбовий рахунок (5 цифр, знаходиться на Вашої сторінці статистики за адресою http://boss.yu.wildpark.net/BOSSclient/):
Гранична сума оплати рахунку:

 _________  грн.

Дата оплати рахунку:

 _____число кожного місяця



Ця Заява є невід’ємною частиною Додаткової угоди №__________________________про договірне списання коштів з метою оплати послуг, поповнення вкладних рахунків та погашення кредитів до Договору ______________________________________________ (вказати повну назву Договору) № ____________________ від «____» _______________ 20___р.
Прошу активізувати послугу

□ оплати виставлених рахунків
з наступної дати: _____________________________





Контактний телефон:

Мобільний телефон:

Електронна адреса:

Дата:
Підпис:

 

Особу клієнта перевірено:

Посада:

 

ПІБ: