asyan.org
добавить свой файл
1
ЗАЯВА
____”_______________20_____р.

Головному державному

санітарному лікарю України






Прошу провести державну санітарно- епідеміологічну експертизу та видати висновок:
Назва об`єкта експертизи ______________________________________________________________________________
Сфера застосування та реалізації об`єкта експертизи_____________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________

Код за ДКПП, код за УКТЗЕД, артикул__________________________________________________________________



Країна походження об`єкта експертизи__________________________________________________________________
Виробник, розробник документа ( його представник в Україні) ___________________________________________

Реквізити виробника, розробника ______________________________________________________________________


(місцезнаходження, телефон, факс, Е-mail,WWW)
_____________________________________________________________________________________________________

Дані про контракт на постачання об`єкта в Україну ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Заявник (власник) ____________________________________________________________________________________
Країна реєстрації заявника ____________________________________________________________________________
Реквізити заявника ___________________________________________________________________________________

(місцезнаходження, телефон, факс, Е-mail,WWW)

Код за ЄДРПОУ або національний номер заявника експертизи ____________________________________________



Документ про повноваження заявника представляти виробника (власника)
_____________________________________________________________________________________

(договір, контракт, доручення)


Підтверджую, що заявлений мною об`єкт експертизи (продукція, виробництво, технологія, нормативний документ тощо) відповідає показникам якості та безпеки, представленим у супровідній документації.

М. П. Підпис заявника ________________