asyan.org
добавить свой файл
1 2 ... 4 5



PARS OFFICIALIS


  1. Прізвище, ім’я, по-батькові: Вергун Мирон Васильович

  2. Дата народження: 19.01.1952 р.н. (51 рік)

  3. Національність: українець

  4. Місце роботи: безробітний

  5. Домашня адреса: с. Рошнів, Тисменицький р-н, Івано-Франківська обл.

  6. Дата поступлення: 13.02.2005, 8год.

  7. Дагноз при поступленні: Перелом нижньої щелепи зліва. Множинні забійні садна обличчя.

  8. Діагноз клінічний: Травматичний перелом нижньої щелепи між Г1 і Г2 зубами. Множинні забійні садна обличчя.


QURELLE AEGROTI


Хворий скаржиться на наявність множинних саден у ділянці обличчя, особливо в ділянці підборіддя та тіла нижньої щелепи, на верхній та нижній губах. Відмічаються скарги на різку болючість при спробах відкривання та закривання рота, на неможливість правильно замкнути зуби, порушення жування і різка болючість при відкушуванні й пережовуванні їжі. Окрім того хворий скаржиться на головний біль.


ANAMNESIS MORBI


Зі слів хворого 12.02.2005 року близько 22год.по дорозі додому був побитий невідомими особами. Під час бійки отримав сильний удар в підборіддя кулаком, після чого відчув сильний біль при спробі відкрити і закрити рот. Була кровотеча з ротової та носової порожнин. Нудоти, блювоти і втрати свідомості не спостерігалося. 13.02.2005р. хворий звернувся до районної поліклініки з вище перерахованими скаргами, які не мали тенденції до зменшення, звідти був направлений в ОКЛ і госпіталізований у відділення щелепно-лицевої хірургії.

ANAMNESIS VITAE


Вергун Мирон Васильович 1952 р.н. народився в с. Рошнів Тисменицького р-ну в селянській сім’ї. Перша дитина в сім’ї. Ріс і розвивався в задовільних матеріально побутових умовах. В фізичному та психічному розвитку від своїх ровесників не відставав. В школу пішов з семи років, яку закінчив добре. Після школи навчався в Івано-Франківському ПТУ №21. на даний час безробітний. Одружений, має двоє дітей.

В дитинстві хворів простудними захворюваннями. Туберкульоз, х-бу Боткіна, венеричні та психічні захворювання в себе та в своїх родичів заперечує. Шкідливих звичок немає. Спадковий та алергологічний анамнези не обтяжені.

STATUS PRESENS OBJECTIVUS


Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне, постава звичайна, хода рівна, вираз обличчя звичайний, на обличчі є багато саден , лице відповідає віку. Ріст 172 см, вага тіла 55 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, нормостенічної конституції, зниженого відживлення. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті без патологічних змін. Шкіра волога, еластичність і тургор збережений. Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабко й рівномірно. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м'язів звичайний. При пальпації м'язи без особливостей. Волосяний покрив розвинений за чоловічим типом. Голова пропорційна, волосся рідке, сиве. Вушні раковини без особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без з особливостей пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не виявлено. Нижні кінцівки без особливостей. Верхні кінцівки без особливостей. Кістковий скелет, розвинений нормально, відповідні частини його симетричні; деформації хребта, грудної клітки, кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі біль відсутня. Зміна конфігурації суглобів відсутня, вони не болючі; рухи, активні й пасивні у всіх суглобах збережені, не болючі, в повному об'ємі. Температура тіла 37,2°С.

Обстеження по системах


Дихальна система:

Грудна клітка нормостенічної форми, лопатки прилягають до грудної клітки. Над і підключичні ділянки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків звичайна. Дихання через ніс— вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв.; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут наближається до прямого. Хребет у грудному відділі без викривлень. Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння нормальне з обох сторін.

Порівняльна перкусія: з двох сторін ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія:

Висота стояння верхівок спереду: справа - 3,0см, зліва – 3,0см;

Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця:

Ширина полів Креніга: справа 4 см. , зліва 4см.

Нижні межі легень (див.таб.знизу.).


Місце перкусії

Права легеня

Ліва легеня

l.parasternalis

Нижній край V ребра

-

l.medioclavicularis

VI ребро

-

l.axilaris anterior

VII ребро

VII ребро

l.axilaris media

Нижній край VIII ребра

VIII ребро

l.axilaris posterior

IX ребро

IX ребро

l.scapularis

Х ребро

Х ребро

l.paravertebralis

Остистий відросток XI грудного хребця

Остистий відросток XI грудного хребця


Рухомість нижнього краю легень справа і зліва - 7см.

Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання.
Органи кровообігу:

При огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено, пульсація артеріальних та венозних судин відсутня.
Пальпація: верхівковий поштовх локалізується на 0,5 см досередини від лівої

середньоключичної лінії . обмежений, резистентний середньої сили і висоти.

Пульс на променевих артеріях вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 86уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії— стінка артерії звичайна, дещо щільна і зниженої еластичності. Пульс на перерахованих артеріях задовільний. АТ 120/80 мм.рт.ст

Перкусія:

Межі відносної серцевої тупості:

права — 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребір'ї,

верхня - на рівні III ребра по нижньому краю,

ліва - 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребір'ї.

Межі абсолютної серцевої тупості:

права - на рівні лівого краю грудини в IV міжребір'ї,

верхня - на рівні верхнього краю IV ребра,

ліва - на 0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії V міжребір'ї.

Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини.

Аускультація: тони серця чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено.
Шлунково-кишковий тракт:

Слизова рота волога блідо-рожевого кольору без патолоіічних змін, язик не збільшений, вологий не обкладений. Зів блідо-рожевий, чистий: мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без патологічних змін.

Живіт овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтики відсутня. Шкіра без висипань, пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка чутлива, незначна резистентність в ділянці епігастрію і в пілородуоденальній зоні. Симптом Щоткіна-Блюмберга від'ємний. При флюктуації вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова - Стражеско:

сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 2,5-3,0 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить.

Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий -(1-2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня.

Висхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.

Поперечна ободова кишка пальпується на рівні пупка у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 4 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить.

Низхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.

Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком і дванадцятипалою кишкою не чутлива, не дає м'язового захисту. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати..При аускультофрикції нижня межа шлунку розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка.

Нижній край печінки при пальпації загострений, щільно-еластичної консистенції, рівний, безболісний: не виходить з-під краю правої реберної дуги.

Визначення меж печінки по В.Х.Василенку (перкуторно):

верхня:

по І. mediana anterior (визначена умовно) - основа мечевидного відростка,

по І. pаrasternalis dextra - по верхньому краю VI ребра,

по І. medioclavicularis dextra - на рівні VI ребра,

по І. aхіlaris anterior dextra - на рівні VII ребра.

нижня:

по І. mediana anterior- на 3 см нижче нижнього краю мечевидного відростка,

по І. parasternalis dextra - на 1,5 см нижче правої реберної дуги,

по І. medioclavicularis dextra - на рівні правої реберної дуги,

по І. axilaris anterior dextra - на рівні правої реберної дуги.

Розміри печінки по Курлову:

- правий середньо ключичний 10 см;

- серединний 8 см;

- лівий косий (по лівій реберній дузі) 7 см.

Селезінка та підшлункова залоза не пальпються. Перкуторні розміри селезінки: довжина 7 см, ширина 4 см. Стілець: звичайний (регулярний, колір світло-коричневий, оформлений, без домішок), інколи закрепи.
Сечостатева система:

Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено.

Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5л за добу.

Статеві органи розвинені задовільно, оволосіння по чоловічому типу.
Нервово-психічна система:

Поведінка адекватна, орієнтація в просторі і часі правильна, мова звичайна, настрій звичайний, очні щілини однакових розмірів, реакція зіниць на світло і конвергенція збережені. Зіничні, кон'юнктивальні рефлекси збережені. Патології з боку черепних нервів не виявлено. Координація рухів збережена, поза Ромберга стійка, сухожильні рефлекси звичайні D=S, патологічних рефлексів не виявлено. Знаків орального автоматизму не виявлено. Менінгеальні симптоми відсутні. Чутливість (больва, температурна, тактильна) збережена. Парезів і паралічів не виявлено. Дермографізм червоний нерозлитий зникає до 1 хв. Тремор пальців відсутній. Зір, слух, нюх не порушені. Гіпергідроз шкіри відсутній. Сон порушений.
Ендокринна система:

При огляді і об'єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено. Щитовидна залоза: не пальпується. Патології з боку паращитовидних залоз не виявлено.



следующая страница >>