asyan.org
добавить свой файл
1
"УЗГОДЖЕНО" "ЗАТВЕРДЖЕНО"

Зав.кафедри екстремальної Зав.кафедри травматології,

і військової медицини з курсом ортопедЇЇТвПХ

анестезіології і реаніматології доценті /І№ В.С.Сулима

проф. О.В.Волошинський " " /X 2004р.

_ 2004р.

ЛЕКЦІЯ Для студентів V курсу медичного факультету

з хірургії екстремальних умов

Тема № "ПОРАНЕННЯ (ПОШКОДЖЕННЯ) ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗКУ, ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ. ПОРАНЕННЯ (ПОШКОДЖЕННЯ) ГРУДЕЙ".

План

  1. Актуальність, частота поранень (пошкоджень) черепа, головного мозку, хребта
    спинного мозку, грудей.

  2. Класифікація поранень (пошкоджень) черепа, головного мозку та їхні клінічні прояви і
    діагностика.

  3. Перша медична допомога при пораненнях (пошкодженнях) черепа і головного мозку та
    зміст допомоги на МПП, ОмеДБ (ОМО).

  4. Класифікація поранень (пошкоджень) хребта, спинного мозку та їхні клінічні прояви і
    діагностика.

  5. Перша медична допомога при пораненнях (пошкодженнях) хребта, спинного мозку і
    зміст допомоги на МПП, ОмедБ.

  6. Класифікація поранень і діагностика пошкоджень грудей та їхні клінічні прояви і

діагностика.
_ ,, , <

7. Медична допомога в польових умовах І екстремальних ситуаціях при пораненнях І

пошкодженнях грудей.

8. Заключения.

1. Актуальність, частота поранень (пошкоджень) черепа, головного мозку, хребта
спинного мозку, грудей.


Вогнепальні поранення (пошкодження) черепа, головного мозку, хребта, спинного мозку, грудей в польових умовах і екстремальних ситуаціях приводять до значного відсотку смертності і інвалідності серед потерпілих, що відносить дані пошкодження до актуальних медичних проблем. Частота їх значна.

Так, потерпілі з закритими пошкодженнями черепа і мозку в умовах сучасної війни можуть скласти 15-30% всіх уражених. Число поранених в голову під час бойових дій американських військ у В'єтнамі складало 11,8%.

При вибуху атомних бомб у Хіросимі і Нагасакі в 1945 р. механічні травми хребта склали близько 7%.

Поранення грудної клітки по матеріалах минулої війни склали 1-І^/о бойових втрат. Протікання їх відрізнялось важкістю і супроводжувалось високою летальністю. В умовах сучасної війни травми грудної клітки будуть зустрічатися частіше.

^ 2. Класифікація поранень (пошкоджень) черепа, головного мозку та їх клінічні прояви
і діагностика.


Закриті пошкодження головного мозку (ЗТМ) виникають після тупої травми і поділяються на 3 групи:

  1. Струс головного мозку;

  2. Забій мозку І, П, Ш ступеня: легкий, середньої важкості, важкий.

  3. Здавлення мозку (на фоні забою, без супутнього забою).

,

До закритих пошкоджень грудної клітки належать:

переломи ребер, переломи грудини,

струс, забій, здавлення грудної клітки. Вони виникають в результаті дії вибухової повітряної або водної хвилі, падіння з висоти, обвалів споруд. Не дивлячись на відсутність зовнішніх ознак пошкодження грудної клітки, можливі значні пошкодження тканин легень, крововиливи, розриви, ателектази окремих сегментів а інколи і долі легені.

- Закриті травми серця. Розрізняють забій серця, розриви зовнішні, внутрішні та перикарда. Виділяють три форми забою серця: інфарктоподібну, стенокардичну, атипову. По перебігу: гострий період до Зх діб підгострий (12-14 діб) та функціонально відновний (30-45 діб). При зовнішньому розриві серця відбувається розривання волокон серцевого м'яза і одна із камер серця сполучається з порожниною перикарда, виникає тампонада серця.

Для тампонади серця характерно розширення вен шиї за рахунок затруднения венозного відтоку, слабий і частий пульс, розширення границь відносної серцевої тупості. При внутрішньому розриві серця розриваються стулки клапанів чи ушкодження внутрішніх перегородок серця. Наступають виражені гемодинамічні порушення, симптоматичний шум. Розриви перикарда зустрічаються рідко

Пошкодження великих судин-відриви клапанів аорти, розривання перешийка дуги аорти дуже важкі пошкодження.

Розриви діафрагми - органи черевної порожнини (шлунок, кишечник) переміщуються в грудну порожнину і викликають важкі розлади дихання та кровообігу. Ушкодження стравоходу і грудного протоку. Зустрічаються рідко.

Ускладнення закритої травми грудей:

1. Пневмотораксе) закритий, б) клапанний (напружений)

Клініка при перкусії грудної клітки коробковий звук, при аускультації дихання не прослуховується. Емфізема.

  1. Гемоторакс - накопичення крові у плевральній порожнині при пошкодженні
    міжреберних артерій, великих судин легень, легеневої паренхіми, перікарду або
    діафрагми.

  2. Емфізема середостіння - накопичення повітря в клітковині середостіння. Стан важкий,
    часте поверхневе дихання. При важкій травмі грудей як укладнення часто розвивається
    гостра дихальна недостатність. Дихання поверхневе або аритмічне.Розвивається
    тахіпное.

Поранення грудей викликаються трьома видами вогнепальних снарядів: 1/ дрібними осколками і кулями з малою швидкістю,2/ снарядами з сучасної зброї, які летять з надзвуковою л швидкістю, 3/ великими осколками снарядів, бомб або мін.

' При вогнепальних пораненнях нижньої половини грудної клітки виникають змішані

торакоабдомінальні пошкодження.

^ Т.Медична допомога в польових умовах і екстремальних ситуаціях при пораненнях і закритих пошкодженнях грудей.

Перша медична допомога: забезпечення прохідності дихальних шляхів, необхідно накласти асептичну пов'язку, при проникаючих пораненнях оклюзійна пов'язка, дача обезболюючих, антибіотиків, напівсидяче положення.

На МПБ дача 9§езболюючих, серцевосудинних засобів, накладання асептичних і оклюзійних пов'язок штучне дихання.

Перша лікарська допомога на МПП - проводять боротьбу з плевропульмональним шоком, виконують міжреберні блокади, паравертебральні блокади, блокади по Вишневському, плевральні пункції, дають антибіотики, проводять профілактику правця.

( ) - паралічі відсутні, втрата чутливості в ділянках промежини, нетримання сечі, нетримання калу.

Кінський хвіст - виникає параліч нижніх кінцівок з розладами сечопускання (затримка або нетримання), відсутність чутливості на нижніх кінцівках і в промежині.

Класифікація поранень хребта і спинного мозку:

  1. Наскрізні проникаючі поранення,

  2. Сліпі проникаючі поранення,

  3. Дотичні непоникаючі пораненняч,

  4. Сліпі непроникаючі поранення,

  5. Паравертебральні поранення,

  6. Поєднанні поранення хребта та інших ділянок тіла.

Клініка поранення хребта грунтується на комплексі місцевих ознак та симптокомплексів сегментарнаних провідникових порушень функцій спинного мозку.

Абсолютною ознакою проникаючого поранення є витікання з рани спинномозкової рідини (ліквору) та мозкового детриту. Наявність вхідного і вихідного отворів дозволяє судити про напрямок та довжину раневого каналу.

б.Перша медична допомога при пораненнях (пошкодженнях) хребта, спинного мозку і зміст допомоги на МПП, ОмедБ.

Перша медична допомога: зупинка кровотечі, введення аеззболюючих, бережне укладання потерпілих, при виносі з поля бою двома санітаами за стена і грудну клітку обличчям вниз. Транспортують санчатами, лижними пристроями, волоками з жорсткою, ТПК, обличчям вниз на носилках. На МПБ проводиться іммобілізація хребта для транмпортування потерпілих, особливо шийний відділ хребта драбинчастими шинами виклюваючи момент перерозгинання вакуумні носилки, знеболюючі, зігрівання, закутування потерпілого.

Перша лікарська допомога: протишокові, трахеостомія по показаннях при затримці сечі: катетеризація сечового міхура, антибіотикотерапія, протиправцева сироватка і анатоксин.

Кваліфікована хірургічна допомога: комплексна протишокова терапія, зупінка кровотечі з рани, первинна хірургічна обробка рани, при об'єднувальній травмі лапаратомія, або торакотомія, введення знеболюючих, введення серцевих засобів, катетеризація сечового міхура по показах.

^ 6. Класифікація поранень (пошкоджень) грудей, клінічні прояви і діагностика

Класифікація

Закриті пошкодження грудної клітки. Без пошкодження кісток, з пошкодженням кісток.


Сліпі

Без пошкодження кісток З пошкодженням кісток.
Без пошкодження внутрішніх органів. З пошкодженням внутрішніх органів. Без парадоксальних рухів грудної клітки. З парадоксальними рухами грудної клітки. - Непроникаючі пошкодження грудної: Наскрізні

Без пошкодження внутрішніх органів З пошкодженням внутрішніх органів Без пошкодження кісток. З пошкодженням кісток.

Сліпі

З клапанним

пневмотораксом

Проникаючі поранення грудної клітки. Наскрізні

З закритим гемопневмо­тораксом

З внутрілегеневою гематомою.

З відкритим гемопневмотораксом

Без пошкодження внутрішніх органів З пошкодженням внутрішніх органів Без пошкодження кісток З пошкодженням кісток.

і сухожилкових рефлексів, розлади ковтання, підвищення температури тіла, поява патологічних рефлексів.

Слід наголосити, що важкість закритої і відкритої черепномозкової травми, в першу чергу характеризується ступенем втрати свідомості і порушенням життєво-важливих (вітальних) функцій організму.

^ З.Перша медична допомога при пораненнях (пошкодження) черепа і головного мозку та зміст допомоги при пораненнях на МПП, ОмедБ (ОМ©).

Перша медична допомога: звільнення верхніх дихальних шляхів, попередження попадання крові, ^пиІгпІЬмозк&вої рідини і рвотних мас в дихальні шляхи, шляхом повертання пораненого, або його голови на бік, введення обезболюючих, накладання асептичної пов'язки на рану.

Перша лікарська допомога: виправлення пов'язки, введення антибіотиків в/м. введення протиправцевої сироватки, анатоксину, вагосимпатична блокада при дихальній недостатності, трахеотомія або інтубація трахеї, аспурація з бронхів слизу, штучна вентиляція легень. Показано в/м введення лобеліну або цититону по 1 мл 1% розчину. При порушеннях серцевої діяльності застосовують камфору, кофеїн, кардіазол, ефедрин. Кваліфікована медична допомога. ПХО проникаючих поранень черепа, декомпресійна трепанація.

Важливою складовою ланкою надання медичної допомоги на ОмедБ є первинна хірургічна обробка ран черепа: Після обробки операційного поля проводять промивання рани теплими розчинами антибіотиків. Краї рани економко висікають, виділяють кісткові уламки з ранового каналу і обов'зково накладають глухий шов на м'які тканини.

"^ Л .

,4.Всі закриті пошкодження хребта і спинного мозку поділяються на три основні групи.

  1. Неускладнені пошкодження (підвивихи і переломи хребців без ураження спинного
    мозку).

  2. Вивихи, переломовивихи і переломи з пошкодженням спинного мозку.

  3. Ушкодження спинного мозку без кісткових пошкоджень:

а) струс спинного мозку;

б) забій спинного мозку;

в) здавлення гематомою.

За видом переломів хребців розрізняють: лінійні, компресійні, оскольчаті.

В залежності від зміщення тіл хребців розрізняють вивихи, підвивихи, переломовивихи.

Травми хребта можуть поєднуватися з переломами кісток і пошкодженнями ділянок тіла.

Симптоми закритої травми спинного мозку проявляються сегментарними розладами, провідниковими порушеннями та кінцевими змінами.

Сегментарні розлади: оперізуючі чи стріляючі корінцеві болі (каузалгії) на рівні пошкоденного спинного мозку.

Провідникові порушення (парези, що переходять у паралічі); пірамідні патологічні знаки гіпестезії, анестезії, затримка сечі, різні види порушення чутливості. Поява патологічних симптомів (Керніга, Брудзінського) виникають в результаті ушкодження білої речовини спинного мозку. На відміну від сегментарних розладів ураження провідникового апарату мають більш дифузний характер. Як і сегментарні порушення, провідникові бувають функціональними та органічними.

Верхньошийний відділ (СІ-СІу) у випадку його ушкодження виникає параліч чи подразнення діафрагми (задуха, гикавка), спастичний параліч. Усіх чотирьох кінцівок втрата всіх видів чутливості з відповідного рівня донизу, розлади сечовипускання центрального типу (затримка, періодичне нетримання сечі), а також розлади функції прямої кишки, запори, некрідко корінцеві болі з іррадіацією у верхні кінцівки, синдром Горнера,

Грудний відділ - верхні кінцівки не уражені, відмічається спастична параплегія нижніх кінцівок, розлади сечопуску і дефекація, втрата всіх видів чутливості у нижній половині тіла.

Поперекове стовщення - периферичний параліч нижніх кінцівок, -вздсушість-чутливості у—
Промені; в'ялий параліч сфінктера прямої кишки, нетримання калу. •

.

Закриті травми черепа і головного мозку можуть супроводжуватись переломами кісток черепа. В залежності від локалізації розрізняють переломи склепіння, основи черепа. За видом переломів розрізняють: тріщини, лінійні переломи; вдавлені, оскольчасті переломи;

В симптоматиці ЗТМ розрізняють загальні та вогнищеві симптоми.

При загальних симптомах можуть спостерігатись: втрата свідомості (від хвилини до декількох годин), тошнота, рвота, прискорення або сповільнення пульсу, головокружіння, шум у вухах, ретроградна амнезія.

Вогнищеві симптоми: паралічі, парези, поява патологічних рефлексів, порушення чутлмвості зору.

Клінічні прояви струсу виражаються в слідуючих симптомах: порушення або втрата свідомості, частіше короткочасна (хвилини) рідко декілька годин, інколи після повернення свідомості виникає рвота, прискорення, або сповільнення пульсу. Вогнищеві порушення ЦНС відсутні. Може спостерігатись ретрорадна амнезія.

Клінічні прояви забою характеризуються великою виразністю. При забоях важкої степені пошкоджуються життєво важливі відділи головного мозку: ствол, глубинні відділи напівкуль. Спостерігається тривала втрата свідомості і часто коматозний стан, розлади дихання і серцево-судинної системи, ретроградна і антероградна амнезія.

При забоях головного мозку середньої степені втрата свідомості буває менш тривалою. При поверненні свідомості вдається виявити вогнищеві симптоми паралічі, парези, зниження зору, слуху.

При забоях головного мозку легкої степені втрати свідомості може не бути, або вона буває короткочасною, а вогнищеві симптоми у вигляді парезів і рідко паралічів.

Клінічні симптоми при здавленні головного мозку розвиваються поступово. В більшості випадків спостерігається світлий проміжок (зменшення або повне зникнення клінічних симптомів). Потім загальний стан хворого погіршується, з'являється інтенсивний головний біль, рвота, психомоторне збудження, коматозний стан. При пошкодженні середньої оболонкової артерії кров скопичується між кісткою і твердою мозковою оболонкою і виникає епідуральна гематома. При розриві вен судинної оболонки, або пошкодженні стінки синуса утворюється субдуральна гематома. Субдуральні гематоми можуть ровиватися через 3-4 тижні. Ведуче місце в діагностиці внутрічерепних гематом відіграє ехоенцефалографія. При здавленні мозку гематомою необхідно провести невідкладне оперативне втручання.

Класифікація відкритих (вогнепальних) пошкоджень черепа, головного мозку: 1 .Непроникаючі - це поранення до твердої мозкової оболонки, вони поділяються на:

а) пораненя м'яких тканин до кістки,

б) поранення з пошкодженням кістки, при якому можливі контузії мозку кістковими уламками,
що змістилися та внутрішньочерепними гематомами.

2. Проникаючі поранення, при яких порушена цілісність твердої мозкової оболонки. В залежності від ходу раневого каналу виділяють: А) дотичні; Б) наскрізні; В) сліпі; Г) рекошетуючі.

Клінічні прояви черепномозкових поранень та їх наступна діагностика базуються на місцевих ознаках і вогнищевих ознаках. Абсолютною місцевою ознакою проникаючого поранення черепа є витікання з рани зруйнованої мозкової речовини (мозкового детриту) або ліквору. Діагностика також базується на зіставленні вхідного і вихідного ранових отворів, що дає можливість визначити напрямок і довжину ранового каналу.

Вогнищеві симптоми: паралічі, парези, м'язева гіпотонія, арефлексія, порушення функції черепно-мозкових нервів, порушення слуху, зору, мови, розвиток "стволового синдрому" глибока мозкова кома, патологічні види дихання, брадикардія, відсутність зіничних, корнеальних