asyan.org
добавить свой файл
1 2 ... 4 5


Протокол надання медичної допомоги

ТРАВМА НИРКИ

КОД МКХ-10 (S 37.0)

І ВСТУП
Розробники протоколу:

Член-кореспондент АМН України, доктор мед. наук, професор, завідувач кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-41-83




О.В. Люлько

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-63




В.П. Стусь

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-73



  1. Ю.І.Удовицький


Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84



  1. ^

    Р.М. Молчанов


Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,

м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84



  1. ^

    С.О. Павлюк


Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова,

м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14,

тел. (0562) 46-43-73



  1. ^

    Е.О. Світличний



Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на травму нирки.
Завдання розробки і впровадження протоколу:

  • Введення сучасної системи діагностики травми нирки з урахуванням ступеню порушення секреторної та евакуаторної функції нирки;

  • Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

  • Підвищення якості життя хворих на травми нирки;

  • Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на травми нирки в залежності від результатів оперативного лікування.


^ Сфера застосування протоколу лікування хворих на травми нирки: спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.
^ Травми нирки. Виділяють закриті (без порушення цілості шкіри) і відкриті пошкодження нирок. Вони можуть бути ізольованими або поєднуватись із травмами інших органів.

^ Закриті пошкодження нирок спостерігаються досить часто, незважаючи на те, що нирки добре захищені ребрами. Найчастіше травма відбувається при ударі в ділянку розташування нирок, але вона може статись і при падінні на ноги з висоти (внаслідок раптового сильного напруження м’язів черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску нирка ніби відкидається на ХІІ ребро, яке пересікає її поверхню). При наявності у нирці патологічних змін вродженого характеру вона може травмуватись і при незначних ударах. Частіше це спостерігається при гідронефротичній трансформації, злоякісному новоутворенні.

Травми нирок бувають виробничі, спортивні та побутові. Ступінь пошкодження нирки при закритій травмі різний. Цей чинник зумовлює клінічні прояви, спосіб лікування і прогноз. Закриті травми нирки з пошкодженням інших органів спостерігаються у 60% випадків.

Розрізняють шість груп закритих пошкоджень нирок. До перших трьох груп належать пошкодження, які не супроводжуються порушенням цілості ниркової миски й чашок, до 4-ї і 5-ї – з їх пошкодженням; до 6-ї належать травми, при яких спостерігається відрив судинної ніжки нирки.

У разі забою нирки макроскопічно надриви нирки не виявляються, але є крововиливи, мікротромбози. Якщо немає інших пошкоджень, стан хворого задовільний. Хворий відзначає біль у ділянці забою. Під час дослідження сечі виявляють мікрогематурію. На рентгенограмі чашково-мискова система нирки має нормальне зображення.

^ Розрив капсули нирки, який переходить на її корковий шар, клінічно проявляється більш сильним болем. Виявляється помірно виражена навколониркова гематома. Імбібіції сечею звичайно не спостерігається бо вона незначна. Під час пальпації визначається помірне напруження м’язів поперекової ділянки і у фланку. Характерна мікрогематурія. На екскреторних урограмах змін не спостерігається.

^ Підкапсулярний розрив паренхіми нирки, який не проникає в ниркову миску і чашки, проявляється утворенням субкапсулярної гематоми. Хворий скаржиться на сильний біль. Пальпується збільшена, болюча нирка. Урогематоми немає. Виражена мікро-, а іноді макрогематурія.

Під час рентгенологічного дослідження на рівні гематоми виявляється деформація чашок, але гематома не сполучається з розривом паренхіми. Ознаки анемії помірні. Велика субкапсулярна гематома може на 12-15-ту добу після травми прорватися, що призводить до вторинної кровотечі і виникнення урогематоми.

^ Розрив капсули і паренхіми нирки, який проникає в чашково-мискову систему, відбувається при тяжкій травмі і часто супроводжується шоком. Прояви анемії виражені. Якщо лінія розриву проходить через верхній чи нижній кінець нирки, може спостерігатись їх відрив. Кровотеча значна, проявляється гематурією та утворенням великої урогематоми (в заочеревинний простір виливається сеча і кров). Під час пальпації визначається напруження м’язової стінки, але можна пропальпувати урогематому.

При рентгенологічному дослідженні рентгеноконтрастна речовина виходить за межі чашок.

^ Розчавлення нирки характеризується наявністю множинних ліній розриву. Воно виникає внаслідок гідравлічного ефекту під час тяжкої травми й завжди супроводжується шоком. Часто поєднується з пошкодженням інших органів. Характерні анемія, мікрогематурія, наявність великої урогематоми.

Якщо нирка функціонує, на екскреторних урограмах спостерігаються хаотичні зміни. При можливості виконання ретроградної пієлографії виявляють множинні затікання рентгеноконтрастної речовини.

^ Відрив судинної ніжки нирки спостерігається рідко. Супроводжується шоком, анемією. У фланку пальпується новоутворення, зумовлене кровотечею в заочеревинний простір. Гематурії не буває, оскільки нирка не функціонує.

Про можливість відриву судинної ніжки треба думати, враховуючи напрямок удару і ознаки внутрішньої кровотечі.

Звичайно виконують лапаротомію, при якій виявляють велику заочеревинну гематому, що проникає в брижу кишок і розшаровує її листки.

Гематурія не спостерігається й при відриві сечовода від ниркової миски (без відриву судинної ніжки). Таке пошкодження виникає дуже рідко, але завжди супроводжується утворенням великої урогематоми.
Стан хворого залежить від ступеня пошкодження нирки. Воно може бути повним і частковим, супроводжуватись масивною кровотечею. Через порушення кровообігу нирка з часом гине.

Особливе місце посідають ятрогенні пошкодження, які спричиняють необережними чи невмілими маніпуляціями.

Високе введення сечоводного катетера в ниркову миску може призвести до травмування паренхіми нирки через склепіння ниркової чашки.

У таких випадках при проведенні ретроградної пієлографії рентгеноконтрастна речовина потрапляє безпосередньо у паренхіму нирки: на рентгенограмах помітно, що катетер дійшов до капсули нирки і рентгеноконтрастна речовина розташовується навколо нирки під капсулою.

Ятрогенне пошкодження нирки може бути зумовлене виконанням поперекової новокаїнової блокади, при якій розчин новокаїну вводять у навколониркову клітковину. Якщо під час цієї процедури голка попадає в паренхіму нирки, розчин новокаїну нагнітається безпосередньо в неї, спричинюючи розрив.

Черезшкірна пункційна біопсія нирки може супроводжуватись пошкодженням великої судини, що зумовлює появу макрогематурії і помірної урогематоми. В деяких випадках, щоб зупинити кровотечу, доводиться вдаватись до хірургічного втручання.

^ Клінічна картина закритого пошкодження нирок залежить від його ступеня. Кожен вид травми супроводжується характерними проявами і спільними симптомами, до яких належать біль і припухлість у поперековій ділянці, гематурія. Біль у поперековій ділянці на стороні пошкодження спостерігається у 80-95% випадків при ізольованих травмах нирок і в 10-20% при поєднаних пошкодженнях. Він може бути тупим чи гострим або за типом ниркової кольки з іррадіацією в пахвинну ділянку чи зовнішні статеві органи.

Приступ ниркової кольки виникає внаслідок обтурації сечовода згустком крові.

У разі асоційованих пошкоджень біль може переважати в ділянці інших органів, тому діагноз пошкодження нирки встановлюють лише через кілька діб і навіть тижнів після травми. Інколи біль у поперековій ділянці виникає в результаті перелому нижніх ребер.

Пошкодження нирки найчастіше супроводжується гематурією. Її тривалість та інтенсивність можуть бути різними. Ступінь вираженості гематурії не завжди відповідає тяжкості пошкодження ниркової паренхіми. Гематурія не завжди виникає при відриві судинної ніжки, ниркової миски чи сечовода, поверхневих розривах паренхіми нирки і навіть повному її роздавлюванні, якщо сечовід закритий згустками крові.

Звичайно гематурія з’являється безпосередньо після травми (одразу чи через кілька годин), проте інколи спостерігається вторинна, або пізня, гематурія, яка виникає через 1-2-тижні або пізніше. У разі кровотечі в навколониркову клітковину гематурії може не бути.

Помірно виражена гематурія нерідко не має клінічних проявів, тривала ж кровотеча супроводжується анемією і при несвоєчасній допомозі може призвести до смерті пацієнта.

До важливих симптомів пошкодження нирок належить припухлість у поперековій (рідше – в підреберній) ділянці, що зумовлена скупченням крові (гематома) чи крові і сечі (урогематома) в навколонирковій та заочеревинній клітковині. У разі значної кровотечі, уже через кілька годин після травми, а при помірній – через 3-5 діб змінюється конфігурація поперекової ділянки. У разі забою і субкапсулярного пошкодження нирки навколониркової гематоми не буває. Вона характерна для тяжкої травми нирок.

При закритому пошкодженні нирки можуть спостерігатись нетипові симптоми: блідість шкіри, нудота, блювання, парез кишок, метеоризм, біль унизу живота, підвищення температури тіла до 37,2-38,5 оС, дизурія, позитивний симптом Пастернацького.

Травма з ураженням інших життєво важливих органів (розривом печінки, селезінки, кишок, легенів та інш.) супроводжується дуже тяжким загальним станом хворого, інколи шоком. При поєднаних пошкодженнях сусідніх органів (печінки, селезінки, кишок) в клініці часто переважають ознаки гострого живота. Про пошкодження нирки свідчить головним чином гематурія. Якщо хворий самостійно не мочиться, сечу випускають катетером, щоб переконатись у наявності гематурії.

Клінічні прояви залежать не лише від тяжкості травми, але і від ускладнень, які з’являють і спостерігаються майже у 60% хворих цієї групи. Усі ускладнення поділяють на ранні і пізні.

До ранніх належать: шок, внутрішня кровотеча, заочеревинна гематома, урогематома, сечові затьоки.

До пізніх ускладнень належать: пієлонефрит, перинефральний абсцес, повторна кровотеча, уросепсис, паранефрит, сечові ниркові нориці, гідронефроз, кісти нирки, піонефроз, хронічна ниркова недостатність, нирково-кишкові нориці, гіпертензія, утворення каменів нирки.

Діагностика ізольованого закритого пошкодження нирки загалом не складна. Ретельно зібраний хірургічний, урологічний анамнез та анамнез травми, наявність саден і крововиливів, біль у поперековій ділянці, позитивний симптом Пастернацького, наявність макро- або мікрогематурії свідчать про можливість травми нирок.

„Золотим” стандартом для діагностики травми нирки у гемодинамічно стабільних хворих є комп’ютерна томографія з внутрішньовенним введенням контрасту, яка визначає осередки порушень структури нирки та екстравазацію контрасту за межі порожнин нирки.

Для діагностики травми нирок доцільно використовувати рентгенологічне дослідження, яке розпочинають із оглядової рентгенографії. Цей метод дозволяє виявити пошкодження кісток, запідозрити наявність заочеревинної гематоми (відсутні контури нирок і поперекових м’язів). Екскреторна урографія дає змогу визначити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан травмованої і протилежної нирок. Рентгенологічними ознаками пошкодження нирок є слабе і пізнє заповнення рентгеноконтрастним розчином її чашково-мискової системи, підкапсульне та позаниркове затікання рентгеноконтрастної речовини, деформація чашок та ниркової миски.

Ультрасонографія може бути допоміжним методом обстеження при первинному обстеженні так при подальшому спостереженні за хворими.

На ангіограмах виявляється порушення артеріального і венозного кровотоку при крайових пошкодженнях, затікання рентгеноконтрастної речовини в навколониркову клітковину внаслідок травмування гілок ниркової артерії. Селективна ниркова ангіографія, крім перерахованих ознак травми нирки, свідчить про локалізацію і характер ушкоджень ниркових судин, що може бути використане для тимчасової селективної або суперселективної емболізації ушкодженої артеріальної гілки.

Для діагностики закритої травми нирки застосовують радіонуклідні методи дослідження. За допомогою радіонуклідної ренографії визначають функцію пошкодженої нирки. Якщо вона збережена, під час сцинтиграфії можна встановити локалізацію пошкодження і навіть його ступінь. На сцинтіграфії виявляють дефект, який відповідає ділянці пошкодження нирки.

Допоміжним методом являється цистоскопія. Цей метод дослідження іноді дозволяє виявити джерело кровотечі (що дуже важливо при поєднаній травмі), визначити функції пошкодженої і протилежної нирок, стан стінки сечового міхура.

^ Диференціальна діагностика. Ізольоване пошкодження нирки доводиться диференціювати з травмою органів черевної порожнини (печінки, брижі та її судин, кишок). Найхарактернішою ознакою пошкодження органів черевної порожнини є симптом гострого живота: ригідність м’язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. У хворих не буває гематурії, в бічних відділах черевної порожнини (фланках) виявляють рідину, що вільно переміщується.

Комбіноване пошкодження нирок і органів черевної порожнини диференціювати важко. У таких випадках доцільно терміново виконати лапаротомію, провести ревізію органів черевної порожнини, а потім заочеревинного простору.

При підозрі на ятрогенне ушкодження нирки під час інструментальних маніпуляцій (катетеризація миски, уретеропієлоскопія, нефроскопія й ін.) уведення контрастної речовини дозволяє виявити локалізацію травми і поширення затьоків.

Лікування. У всіх випадках, коли виникає підозра на пошкодження нирки, хворі потребують лікування в стаціонарі, оскільки у разі субкапсулярного пошкодження можливий вторинний розрив, при якому необхідне негайне оперативне втручання.

Лікування може бути консервативним і оперативним. Більшість фахівців дотримуються тактики очікування.

У разі ізольованих закритих пошкоджень нирок у дітей та дорослих консервативну терапію проводять при задовільному загальному стані, відсутності масивної кровотечі та сечової інфільтрації.

Передбачається постільний режим протягом 10-15 діб, вживання заходів щодо припинення кровотечі (введення гемостатичних засобів), призначення знеболюючих та протизапальних засобів, антибіотиків широкого спектра дії, а також динамічне спостереження за артеріальним тиском. Після припинення мікрогематурії, зникнення болю хворий може продовжити лікування амбулаторно.

Закрита ізольована травма нирки при консервативному лікуванні може згодом ускладнитись гідрокалікозом (внаслідок утворення рубців, які стискають шийки чашок). Рубці, а також склеротичні зміни в навколонирковій клітковині викликають порушення кровообігу, а зрештою, пієлонефрит та нефрогенну артеріальну гіпертензію.

Показання до оперативного лікування: а) внутрішні кровотечі при ізольованому пошкодженні нирки, що супроводжуються анемією, зниженням артеріального тиску, швидким пульсом; б) гематурія протягом доби з погіршенням загального стану хворого; в) гематома в поперековій ділянці, яка повільно збільшується; г) асоційоване пошкодження нирки і органів черевної порожнини чи грудної клітки.

У кожному конкретному випадку травми треба встановити, чи є у хворого друга нирка та як вона функціонує.

У разі госпіталізації хворого до стаціонару у стані шоку вживають протишокових заходів, щоб виконати операцію за сприятливих умов. Якщо стан хворого не поліпшується і рівень гемоглобіну знижується, негайно виконують операцію, продовжуючи протишокову терапію.

При ізольованих закритих травмах нирок використовують поперековий доступ. У разі підозри на поєднання пошкодження нирок і органів черевної порожнини доцільне проведення серединної лапаротомії. Спочатку ревізують органи черевної порожнини, виконують необхідні втручання на них, а потім розтинають задній листок пристінкової очеревини і оглядають нирки.

Для швидкої зупинки кровотечі судинну ніжку перетискають пальцями чи м’яким затискачем. Рану очищають від згустків крові і оглядають нирку. При розчавленні нирки, відриві чи розриві її судинної ніжки та збереженні функції протилежної нирки виконують нефректомію. У разі руйнування чи відриву кінця нирки необхідно зупинити кровотечу. Для цього великі судини, які кровоточать, прошивають кетгутом. Раневу поверхню паренхіми нирки закривають жировою клітковиною чи м’язовим лоскутом та ушивають.

При невеликих поверхневих розривах нирки капілярна кровотеча зупиняється без вживання кровоспинних заходів. У разі дифузної капілярної кровотечі з глибокої рани нирки її тампонують шматочками травмованих м’язів і ушивають вузлуватими чи матрацними швами. Якщо шви прорізуються, їх рекомендують затягувати шматочками жирової клітковини чи стягувати кетгутовою смужкою. Операцію завершують нефростомією. При розчавленні верхнього і нижнього полюсів нирки виконують її резекцію.

По закінченні операції на нирці рану в поперековій ділянці (незалежно від характеру оперативного втручання) дренують і ушивають. Якщо оперативне втручання на ушкодженій нирці виконувалося через черевну порожнину, заочеревинний простір дренують через контрапертуру в поперковій ділянці, задній листок очеревини над оперованою ниркою ушивають, а черевну порожнину щільно зашивають.

Лікування хворих з пошкодженнями нирки, зумовленими інструментальними дослідженнями та маніпуляціями, має бути консервативним. При швидкому збільшенні гематоми чи урогематоми, вираженій гематурії, розвитку перитоніту чи гострого гнійного пієлонефриту потрібні люмботомія і ревізія травмованої нирки. Характер операції залежить від ступеня пошкодження.

У післяопераційний період треба стежити за добовим діурезом і виконувати всі маніпуляції, щоб уникнути ускладнень. Найчастіше пошкодження нирки ускладнюється гострим пієлонефритом, пізніше можуть розвинутись гідронефроз, гідрокалікоз, хронічний пієлонефрит, артеріальна гіпертензія.



следующая страница >>