asyan.org
добавить свой файл
1


Тернопільська державна медична академія

імені І. Я. Горбачевського
Кафедра загальної хірургії
Викладач групи к.м.н. ас. Р.Я.Кушнір

Зав. кафедрою д.м.н. проф.М.О.Ляпіс

Медична карта стаціонарного хворого

Білого Віталія Юрійовича


Діагноз:

Гострий флегмонозний апендицит.

Початок курації 2.04.2000


Куратор.


Кінець курації 8.04.2000


Курс ІІІ


Група


Тернопіль 2001
Паспортна частина (Prefatio)

Прізвище, ім'я, по батькові: Білий Віталій Юрійович

Вік: 16 років

Стать: чоловіча

Професія, місце роботи: учень СШ № 8

Адреса: с. Березовиця, вул. Шкільна, 1

Дата і час поступлення в стаціонар: 02.04.2001р., о 2150

Госпіталізований в плановому порядку

Діагноз закладу, що направив: Гострий апендицит

Клінічний діагноз: Гострий деструктивний апендицит

Заключний діагноз: Гострий флегмонозний апендицит

Дата виписки: 8.04.2001р.

Результат лікування: видужання
Скарги хворого (Molestia aegroti)

Хворий скаржиться на інтенсивний постійний біль в правй здухвинній ділянці, нудоту, одноразове блювання, підвищення Т тіла до 37,4 С, загальну слабість.

Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)

Вважає себе хворим з 1.04.2001р. 14.00 год., коли зявився ниючий біль в навколопупковій ділянці, що супроводжувався нудотою, 1-разовим блюванням, загальним нездужанням. 2.04.2001р. біль перемістився в праву здухвинну ділянку (с-м Кохера), став інтенсивнішим зросла Т тіла до 37,7 С. Хворий звернувся за медичною допомогою в приймальне відділення ТМКЛШД №1, куди госпіталізований в ургентному порядкудля проведення операції.
Анамнез життя (Anamnesis vitae)

Ріс і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах. В школу пішов в 7 років, навчається в 10-му класі, вчиться добре. В фізичному та психічному розвитку не відставав від своїх ровесників. Хворів на ангіну, грип. Дитячих захворювань не пам'ятає. Венеричні захворювання, хворобу Боткіна, туберкульоз в себе та родичів заперечує. Переливань крові, операцій, інеших парентеральних втручань протягом останніх 6 міс. не було. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений. Не палить. Алкоголь не вживає.
Загальний анамнез (Status praesens subjectivus)

Органи травлення.

Апетит поганий; відчуття голоду, відрази до їжі немає. Смак збережений. Сухість в роті. Кількість рідини, спожитої за добу, рівна близько 1 літра. Пережовування їжі не приносить неприємних суб'єктивних відчуттів. Ковтання твердої та рідкої їжі та проходження її по стравоходу вільне, не болюче. Відмічає нудоту, була 1-разова блювота шлунковим вмістом в кількості до 200мл, кислого характеру з домішками неперетравленої їжі, яка зявилась самостійно, приносить полегшення. Печії немає. Болі в правій здухвинній ділянці постійного ниючого характеру. Відходження газів вільне. Стілець оформлений, звичайного забарвлення 1 раз на добу.

^ Дихальна система.

Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості і виділення з носа відсутні. Носові кровотечі відсутні. Болі в гортані при розмові не відмічаються. Голос звичайний. Болі в ділянці грудної клітки відсутні. Задишка відсутня. Кашлю немає. Виділення харкотиння та кровохаркання не відмічається.

^ Серцево-судинна система.

Серцебиття відсутнє. Перебої в роботі серця не відмічаються. Пульсація в різних частинах тіла не відмічається. Болі в ділянці серця та за грудиною відсутні. Набряків немає.

^ Сечовидільна система.

Біль в ділянці попереку, над лобком відсутній. Сечопуск вільний, неболючий. Співвідношення нічного та денного діурезу 4:1. Струмінь сечі звичайний. Добова кількість сечі становить близько 1 л. Колір сечі солом'яно-жовтий, домішки відсутні. Болі в ділянці зовнішніх статевих органів не відмічаються.

^ Опорно-руховий апарат.

Постава та хода в нормі. Біль в м'язах, суглобах, кістках, в ділянці хребта відсутній.

Нервова система і органи чуття.

Характер спокійний. Пам'ять хороша. Сон спокійний. Зір, слух, нюх, тактильна чутливість збережені.
Об'єктивне обстеження (Status praesens оbjectivus)

Загальний стан хворого середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку вимушене на правому боці. Вираз обличчя звичайний. Будова тіла нормостенічна.

Ріст 172см

Вага 67кг

Температура тіла 37,4 С

^ Обстеження хворого по системах

Шкіра блідо-рожева, без рубців, висипань новоутворень, крововиливів, трофічних розладів; суха, еластичність і тургор збережені. Волосяний покрив розвинутий по чоловічому типу.

Видимі слизові (слизова рота та кон'юнктива) блідо-рожевого кольору. Ясна блідо-рожеві щільні, не кровоточать.

Язик сухий, обкладений білим нальотом, звичайних розмірів; колір - рожевий, сосочки розвинуті добре.

Зуби: Зубна формула:

8в 7 6 5 4п 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8в

8в 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3п 4 5 6к 7 8в

п – пломба в - відсутній

Піднебінні мигдалики не виступають за межі піднебінно-язикових дужок, рожевого кольору. Зів звичайних розмірів, піднебіння блідо-рожевого кольору. Запах з рота відсутній.

Товщина підшкірно-жирової клітковини на рівні 5-6 ребер по задній аксилярній лінії - 0,5 см; в біляпупковій ділянці 1 см. Розподілення клітковини рівномірне.

Лімфатичні вузли. Пальпуються підщелепні, пахові, пахвинні лімфатичні вузли розмірами 0,3-0,5 см, овальної форми, щільні, рухомі, не болючі, не спаяні з оточуючими тканинами, шкіра над ними не змінена.

Щитовидна залоза. Пальпаторно вдається визначити перешийок залози м'якої консистенції, при ковтанні зміщується разом із щитовидним та персневидним хрящами, не болюча.

Кістки кінцівок симетричні. Форма черепа округла. Патологічних вигинів хребта не відмічається. Грудна клітка, кістки тазу та кінцівок не деформовані. Патологічна рухомість та крепітація не відмічаються. Болючість при рухах та пальпації кісток відсутня.

Конфігурація суглобів не змінена. Об'єм активних та пасивних рухів в межах норми. Болючість при пальпації та рухах відсутня.

Розвиток м'язів задовільний, тонус звичайний. Пальпаторно не відмічається болючості, наявності ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій, м'язових гриж. М'язова сила в нормі.

^ Органи дихання.

Грудна клітка конічної форми. Лопатки розміщені симетрично, не виступають над поверхнею грудної клітки. Тип дихання грудний з переважанням черевного. Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання. Дихання ритмічне, ЧДР=16/хв, середньої глибини. Міжреберні проміжки при глибокому диханні не втягуються. Пальпаторно в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в міжребер'ях не відмічається болючості. Еластичність грудної клітки в нормі. Голосове тремтіння симетричне. При порівняльній перкусії легень на симетричних ділянках грудної клітки (над ключицями, під ключицями, під пахвою, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток) відмічається ясний легеневий звук. При топографічній перкусії спереду верхівки легень на 2 см виступають вище над ключицями; ззаду верхівки легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Справа і зліва поля Кренінга - 6 см.

^ Нижня межа легень:

Топографічні лінії

Справа

Зліва

Пригрудинна

V міжребер'я-

-

Середньоключична

VI ребро

-

Передня пахвова

VII ребро

VII ребро

Середня пахвова

VIII ребро

VIII ребро

Задня пахвова

IX ребро

IX ребро

- Лопаткова

X ребро

X ребро

Прихребцева

Остистий відросток XI грудного хребця

Остистий відросток XI грудного хребця

Рухомість нижнього краю легень по середньоключичній лінії - 6 см.

При порівняльній аускультації легень над ключицями, під ключицями і в підпахвинних ділянках, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток відмічається везикулярне дихання. Хрипи, шум тертя плеври відсутні. Функціональні проби Штанге, Генче-Соабразе в межах фізіологічної норми (30 сек і 20 сек відповідно).

^ Органи кровообігу.

Пульс на сонних, скроневих, плечових, променевих, стегнових, підколінних, задньогомілкових, тилу стопи артеріях ритмічний, ЧСС=75/хв, помірного напруження, доброго наповнення, однакової величини, нормальний по формі.

В проекції великих артеріальних стовбурів пульсуючих випинань, інфільтратів, видимої пульсації не відмічається. АТ=120/75 мм рт. ст., ПТ=45 мм рт. ст. Вени шиї, грудної клітки, передньої черевної стінки, кінцівок не мають варикозних розширень. Ущільнень та болючості по ходу вен не відмічається. Пульсації вен шиї немає. Окружність гомілки та стегна на симетричних ділянках однакова. Випинання в ділянці серця відсутні. Серцевий поштовх не відмічається. Пульсації в ділянці яремної ямки та епігастральній ділянці немає.

^ Границі відносної і абсолютної перкуторної тупості:в межах норми.

Аускультативно діяльність серця ритмічна, тони звучні, тембр звичайний, розчеплення або роздвоєння тонів немає; додаткові тони і шуми не вислуховуються; шум тертя перикарду не вислуховується. При аускультації черевного відділу аорти, зовнішніх клубових і стегнових артерій тони не вислуховуються.

^ Шлунково-кишковий тракт.

Живіт симетричний, округлої форми. Видима перистальтика не відмічається. Передня черевна стінка приймає участь в акті дихання, при цьому права половина дещо відстає від лівої. Під час кашлю болі в правй здухвинній ділянці. При поверхневій пальпації напруження м'язів, болючість, позитивний симптом подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) в правій здухвинній ділянці. Пупок в нормі. Розходження прямих м'язів живота не відмічається, біла лінія не змінена.

При глибокій ковзній пальпації за Образцовим-Стражеско відмічається: в лівій здухвинній ділянці сигмовидна кишка циліндричної форми, діаметром близько 1,5 см, тугої консистенції, рухома, не болюча, урчання не відмічається;

Пальпація ділянки сліпої кишки, червоподібного відростка різко болючі, неможливі через локальний дефанс мязів передньої черевн ої стінки. Позитивні симптоми Образцова, Роздольського, Бартомє-Міхельсона. Симптоми Валя, Ківуля, “шум плеску” негативні.

Висхідна, поперечна та низхідна ободові кишки пальпуються у вигляді циліндрів розміром 1,5-2 см, рухомі, еластичні, не болючі, бурчання не відмічається. Перкуторно-аускультативно нижня межа шлунка в нормі. Болючості та видимої перистальтики шлунка не відмічається. Пілоричний відділ шлунка не пальпується. Край печінки не виступає за межі правої реберної дуги, м'якої консистенції, округлої форми, не болючий. При перкусії за методом Курлова розміри печінки: по середньоключичній лінії - 9 см, по передній серединній лінії - 8 см, по лівій реберній дузі - 7 см. Жовчевий міхур не пальпується. Підшлункова залоза не болюча. Селезінку не вдається пропальпувати. Вільна рідина в черевній порожнині при перкусії не виявляється. При перкусії печінки відмічається абсолютна тупість, при перкусії напівмісяцевого простору Траубе відмічається тимпаніт. Аускультативно відмічається послаблення перистальтики кишечника.

^ Сечовидільна система.

Шкірні покриви над нирками не змінені. Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдається пропальпувати.Симптом Пастернацького негативний.

^ Нервова система.

Зіниці реагують на світло звуженням, корнеальний рефлекс позитивний. Ригідність м'язів потилиці не відмічається. Нюх, смак, зір, слух збережені. Больова, тактильна та температурна чутливість збережена.
Місце захворювання (Locus morbi)

Шлунково-кишковий тракт.

Живіт симетричний, округлої форми. Видима перистальтика не відмічається. Передня черевна стінка приймає участь в акті дихання, при цьому права половина дещо відстає від лівої. Під час кашлю болі в правй здухвинній ділянці. При поверхневій пальпації напруження м'язів, болючість, позитивний симптом подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) в правій здухвинній ділянці. Пупок в нормі. Розходження прямих м'язів живота не відмічається, біла лінія не змінена.

При глибокій ковзній пальпації за Образцовим-Стражеско відмічається: в лівій здухвинній ділянці сигмовидна кишка циліндричної форми, діаметром близько 1,5 см, тугої консистенції, рухома, не болюча, урчання не відмічається;

Пальпація ділянки сліпої кишки, червоподібного відростка різко болючі, неможливі через локальний дефанс мязів передньої черевн ої стінки. Позитивні симптоми Образцова, Роздольського, Бартомє-Міхельсона. Симптоми Валя, Ківуля, “шум плеску” негативні.

Висхідна, поперечна та низхідна ободові кишки пальпуються у вигляді циліндрів розміром 1,5-2 см, рухомі, еластичні, не болючі, бурчання не відмічається. Перкуторно-аускультативно нижня межа шлунка в нормі. Болючості та видимої перистальтики шлунка не відмічається. Пілоричний відділ шлунка не пальпується. Край печінки не виступає за межі правої реберної дуги, м'якої консистенції, округлої форми, не болючий. При перкусії за методом Курлова розміри печінки: по середньоключичній лінії - 9 см, по передній серединній лінії - 8 см, по лівій реберній дузі - 7 см. Жовчевий міхур не пальпується. Підшлункова залоза не болюча. Селезінку не вдається пропальпувати. Вільна рідина в черевній порожнині при перкусії не виявляється. При перкусії печінки відмічається абсолютна тупість, при перкусії напівмісяцевого простору Траубе відмічається тимпаніт. Аускультативно відмічається послаблення перистальтики кишечника.
Попередній діагноз:

На основі

Скарг на інтенсивний постійний біль в правй здухвинній ділянці, нудоту, одноразове блювання, підвищення Т тіла до 37,4 С, загальну слабість.

Анамнестичних даних: Вважає себе хворим з 1.04.2001р. 14.00 год., коли зявився ниючий біль в навколопупковій ділянці, що супроводжувався нудотою, 1-разовим блюванням, загальним нездужанням. 2.04.2001р. біль перемістився в праву здухвинну ділянку (с-м Кохера), став інтенсивнішим зросла Т тіла до 37,7 С.

^ Даних об'єктивного обстеження: Загальний стан хворого середньої важкості. Температура тіла 37,4 С. Язик сухий, обкладений білим нальотом, звичайних розмірів; колір - рожевий, сосочки розвинуті добре. Положення в ліжку вимушене на правому боці. Під час кашлю болі в правій здухвинній ділянці. При поверхневій пальпації напруження м'язів, болючість, позитивний симптом подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) в правій здухвинній ділянці. Пальпація ділянки сліпої кишки, червоподібного відростка різко болючі, неможливі через локальний дефанс мязів передньої черевн ої стінки. Позитивні симптоми Образцова, Роздольського, Бартомє-Міхельсона. Аускультативно відмічається послаблення перистальтики кишечника.

можна поставити попередній діагноз:

Гострий деструткивний апендицит
План обстеження.

  1. Загальний аналіз крові.

  2. Загальний аналіз сечі.

  3. Аналіз кала на яйця глистів.

  4. Біохімічний аналіз крові.

  5. Група крові і резус-належність.

  6. Реакція Вассермана.

  7. ЕКГ.

  8. УЗД органів черевної порожнини


Результати лабораторних досліджень.

2.04.01. 2.04.01.

Загальний аналіз крові. Загальний аналіз сечі.

Еритроцити – 4,35 х 1012/л Кількість – 50 мл

Hb - 145г/л Колір - жовтий.

Кп - 1,0 Прозорість - прозора.

ШОЕ - 17мм/год Реакція - слабо-кисла.

Лейкоцити - 15,4 х 109/л Питома вага - 1,018г/мл

Базофіли-0% Еритроцити - 0-1 в полі зору.

Еозинофіли-1% Лейкоцити - 1-2 в полі зору.

Паличкоядерні-6% Білок - сліди

Сегментоядерні-78% Цукор - -----

Лімфоцити-14% Гіалінові циліндри - поодинокі в полі зору.

Моноцити-1%
Аналіз кала на яйця глистів. 2.04.2001р. Відємний
2.04.01. Аналіз крові на цукор. Цукор - 5,8ммоль/л.
2.04.00. Група крові і резус-належність.

Група - 0(І), резус-фактор - позитивний(Rh+).
2.04.00. Реакція Вассермана. RW - негативна.
Клінічний діагноз:

На основі

Скарг на інтенсивний постійний біль в правй здухвинній ділянці, нудоту, одноразове блювання, підвищення Т тіла до 37,4 С, загальну слабість.

Анамнестичних даних: Вважає себе хворим з 1.04.2001р. 14.00 год., коли зявився ниючий біль в навколопупковій ділянці, що супроводжувався нудотою, 1-разовим блюванням, загальним нездужанням. 2.04.2001р. біль перемістився в праву здухвинну ділянку (с-м Кохера), став інтенсивнішим зросла Т тіла до 37,7 С.

^ Даних об'єктивного обстеження: Загальний стан хворого середньої важкості. Температура тіла 37,4 С. Язик сухий, обкладений білим нальотом, звичайних розмірів; колір - рожевий, сосочки розвинуті добре. Положення в ліжку вимушене на правому боці. Під час кашлю болі в правій здухвинній ділянці. При поверхневій пальпації напруження м'язів, болючість, позитивний симптом подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) в правій здухвинній ділянці. Пальпація ділянки сліпої кишки, червоподібного відростка різко болючі, неможливі через локальний дефанс мязів передньої черевн ої стінки. Позитивні симптоми Образцова, Роздольського, Бартомє-Міхельсона. Аускультативно відмічається послаблення перистальтики кишечника.

Даних додатквоих методів обстеження ШОЕ - 17мм/год лейкоцити - 15,4 х 109/л паличкоядерні-6%

можна поставити попередній діагноз:

^ Гострий деструткивний апендицит
Етіологія та патогенез захворювання у даного хворого

Жодна із загальновідомих у минулому теорій виникнення гострого апендициту - застою і закритих порожнин Дьєлафуа, глистної інвазії Рейндорфа, ангіоневротична Ріккера, інфекційна Ашофа, “мигдалика черевної порожнини” Г.А. Давидовського, функціональної залежності від баугінівої заслінки, пілоруса І.І. Грекова, фазового розвитку запального процесу І.Д. Анікіна – не може пояснити виникнення і розвиток патологічного процесу в конкретному випадку гострого апендициту.

На сьогоднішній день більшість хірургів вважають, що гострий апендицит - неспецифічне інфекційне запалена червоподібного відростка, що виникає на фоні зміненої загальної і місцевої реактивності організму в тих зонах відростка, в яких наявні дистрофічні зміни тканин. Останні, як правило, є результатом порушення кровопостачання – ішемії – відповідних зон чи всього відростка у відповідь на нервово-регуляторні кортико-вісцерального, вісцеро-вісцерального або аутовісцерального походження спазми апендикулярної артерії чи її тромбозу.
Лікування даної хвороби

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Консервативне лікування показане лише при апендикулярному інфільтраті, діагностованому до чи під час операції і включає:

обмежений руховий режим;

повноцінну висококалорійну дієту з виключенням з раціону продуктів, багатих на клітковину;

холод на праву здухвинну ділянку при наявних локальних ознаках подразнення очеревини (0,5-1,5 доби), при ліквідації останніх - тепло (грілка, УВЧ);

комплексну, за загальноприйнятими принципами антибактеріальну терапію (краще парентеральну), спрямовану на товстокишкову флору;

паранефральні новокаїнові блокади з антибіотиками через день (3-5 на курс);

дезінтоксикаційну інфузійну терапію (осмотерапія, стимуляція діурезу в перші дні);

стимуляцію захисних сил організму.

При позитивному результаті такого лікування апендикулярний інфільтрат поступово розсмоктується (у середньому через 1-2 тижні), за цей період об'єм консервативного лікування адекватно зменшують. Після ліквідації клінічних ознак хворого виписують із стаціонару з рекомендацією через 2-4 місяці обов'язкового виконувати апендектомію у плановому порядку.

Хірургічне лікування. Усім хворим з діагностованим гострим апендицитом абсолютно показане оперативне лікування (окрім хворих з апендикулярним інфільтратом). Об'єм передопераційної підготовки, вид анестезії, характер операції, особливості післяопераційного періоду визначаються клінічною формою.

При гострому простому або деструктивному апендициті, ускладненому (чи ні) місцевим перитонітом: особливої передопераційної підготовки хворі не потребують, окрім спорожнення сечового міхура і звичайної премедикації (атропін, димедрол);

Знеболення. Метод вибору є внутрішньовенний наркоз, можлива місцева анестезія.

Об’єм операції. Апендектомія - видалення червоподібного відростка.

Доступ - частіше типовий косоперемінний у правій здухвинній ділянці за Мак-Бурнєм-Волковичем-Дьяконовим (можна використовувати також вертикальний за Ленандером, поперечний за Шпренгелем) через точку Мак-Бурнея (точка на межі між зовнішньою і середньою третинами уявної лінії, що з'єднує правий передньо-верхній виріст крила клубової кістки і пупок) перпендикулярно до вказаної уявної лінії так, щоб одна третина розрізу була вище, а дві - нижче цієї лінії (в більшості випадків довжиною 8-10 см).

Існує два типових методи апендектомії: антеградний (використовують у більшості випадків при мобільному червоподібному відростку і куполі сліпої кишки: спочатку червоподібний відросток мобілізують шляхом одномоментної чи поетапної перев'язки брижі, потім його видаляють), і ретроградний (за стосовують тоді, коли червоподібний відросток фіксований злуками і не виводиться з черевної порожнини: спочатку пересікають біля основи червоподібний відросток, обробляють його куксу, потім поетапно перев'язують брижу). Існують також різні способи обробки кукси червоподібного відростка: а) перитонізація кукси за допомогою кисетного і Z-подібного швів (використовують при незміненій стінці сліпої кишки); б) перитонізація кукси окремими вузловими серо-серозними швами (при обмеженому помірному запаленні стінки сліпої кишки біля основи відростка); в) лігатурний (при вираженій запальній інфільтрації стінки сліпої кишки в дітей до 3-х років) - відросток перев’язують капроновою лігатурою, куксу не перитонізують, а в окремих випадках навіть виконують екстраперитонізацію купола сліпої кишки.

Операцію закінчують у більшості випадків пошаровим зашиванням операційної рани. При наявності місцевого перитоніту з великою кількістю серозного ексудату, гнійного ексудату з колібацилярним запахом черевну порожнину, праву здухвинну ділянку і порожнину таза дренують хлорвініловими чи силіконовими трубками, які виводяться, як правило, через додаткові контрапертури/

Ускладнення під час операції: кровотеча із судин брижі, пошкодження (здебільшого десерозація) стінки сліпої кишки.

Принципи ведення післяопераційного періоду:

а) активне, або раннє (на наступну добу після операції) - вставання з ліжка, активний руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура;

б) дієта - перші 1-2 доби пити воду, чай, кефір, після відновлення моторної функції кишечника - протерті овочеві супи, каші, пісний бульйон, картопляне пюре, сир із поступовим переходом до кінця тижня на загальну дієту;

в) 2-4 доби приймати аналгетики (краще ненаркотичні);

г) при необхідності 3-5 діб адекватна парентеральна антибактеріальна терапія та 1-2 доби інфузійна дезинтоксикаційна терапія;

д) контроль за загоєнням операційної рани, зняття шкірних швів на 4-6 добу.

Післяопераційні ускладнення:

а) ранні - кровотеча в черевну порожнину (з кукси брижі відростка), кровотеча у просвіт товстої кишки (з кукси відростка), неспроможність кукси відростка з розвитком невідмежованого (розлитого) перитоніту, постапендикулярний запальний інфільтрат у правій здухвинній ділянці, нагноєння післяопераційної рани, рання злукова кишкова непрохідність, емболія легеневої артерії;

б) пізні - злукова кишкова непрохідність, лігатурні, кишкові нориці, постапендикулярний запальний інфільтрат, післяопераційна вентральна кила.

При апендикулярному абсцесі показана операція розкриття абсцесу (пошарове розсікання черевної стінки в ділянці абсцесу і розкриття гнійника екстраперитонеально. Апендектомію не виконують.

Анестезія – ввнутрішньовенний наркоз. Потім проводять місцеве лікування за загальноприйнятими принципами лікування гнійної рани і комплексне консервативне лікування так, як при апендикулярному інфільтраті (див. вище). Після загоєння рани хворого виписують із стаціонару з рекомендацією через 2-4 місяці обов'язково провести апендектомію у плановому порядку.

Гострий деструктивний проривний апендицит, розлитий перитоніт - життєво обов'язкове оперативне лікування за принципами лікування перитоніту (див. відповідний розділ).

Реабілітація:

4-6 діб хворого лікують стаціонарно, (при необхідності) в денному стаціонарі декілька діб, до 2-3 тижнів – амбулаторне лікування. На цей період рішенням ЛКК визначається тимчасова втрата працездатності. Особам, професія яких пов'язана з важкою фізичною працею, ЛКК визначається обмеження працездатності до 2-3 місяців.
Лікування даного хворого

Покази до операції 2.04.2001р.

Наявність деструктивного апендициту є показом до ектреної операції – апендектомії.

Операція – апендектомія.

Знечулення – загальний наркоз

Згоду хворого отримано.

Абсолютних протипоказів немає.

Підготовка до операції.

З метою премедикації за 30хв до операції хворому ввели:

1. Sol. Dimedroli 1% 1ml

2. Sol. Atropini sulfatis 0,1% 1ml

Операція – апендектомія 2.04.2001 23.15 год.

Знечулення – загальний наркоз

Опис операції. Положення хворого - на спині. Доступ – по Волковичу –Дияконову довжиною до 12 см в првай здухвинній ділянці. Розсічено шкіру живота, внутрішній косий, поперечний мяз розєднані тупо по ходу волокон. Краї рани розтягнені гачками Фарабефа. Розсічена поперечна фасція. Передочеревинну клітковину між 2-ма пінцетами. З черевної порожнини ексудат не виділяється. Черевна порожнина відмежована марлевими серветками. До рани прилягає сліпа кишка, яка виведена в операційну рану. Відросток в рану не виводиться. Проведено ретроградне видалення відростка. Для цього відросток перевязано в основі і пересічено. Кукса відростка оброблена 5% розчином йоду, занурена кисетним швом, відросток видалений. Z-подібний шов. Поетапно ліговані судини брижі. Проведено дренаж черевної порожнини. Перевірка на гемостаз. Для анестезії брижі паростка використано 1% новокаїн. Рана дренована 3-ма ПХВ дренажами. Пошарові шви на рану. Йод. Асептична повязка.

Макропрепарат: Червоподібний відросток довжиною 12 см, потовщений, весь вкритий фібрином, з інєкованими судинами.

Післяопераційний діагноз: Гострий флегмонозний аппендицит.

Принципи ведення післяопераційного періоду:

а) активне, або раннє (на наступну добу після операції) - вставання з ліжка, активний руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура;

б) дієта - перші 1-2 доби пити воду, чай, кефір, після відновлення моторної функції кишечника - протерті овочеві супи, каші, пісний бульйон, картопляне пюре, сир із поступовим переходом до кінця тижня на загальну дієту;

в) 2-4 доби приймати аналгетики (краще ненаркотичні);

г) при необхідності 3-5 діб адекватна парентеральна антибактеріальна терапія та 1-2 доби інфузійна дезинтоксикаційна терапія;

д) контроль за загоєнням операційної рани, зняття шкірних швів на 4-6 добу.
Щоденник (Decursus morbi)

Дата

Стан хворого

Призначення

03.04.2000р.

Стан хворого відповідає проведеному оперативному втручанню. Сон нормальний. Апетит знижений. Температура 36,7 С, пульс 80/хв, АТ 120/75 мм рт. ст.

Границі серця в межах норми. При аускультації діяльність серця ритмічна, тони звучні, тембр звичайний, розчеплення або роздвоєння тонів немає; додаткові тони і шуми не вислуховуються.

Дихання ритмічне, середньої глибини. Голосове тремтіння симетричне. При перкусії легень відмічається ясний легеневий звук. При порівняльній аускультації - дихання везикулярне.

Живіт мякий, помірно болючий в ділянці післяопераційної арни. Симптом подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) негативний. Край печінки не виступає за межі правої реберної дуги, м'якої консистенції, округлої форми, не болючий. Аускультативно відмічається послаблення перистальтики кишечника. Гази не відходять.

Рана: незначні серозно-геморагічні виділення. По дренажах – сліди.

Куратор

1. Режим палатний.

2. Дієта №0.

3. Щоденне вимірювання температури, АТ

Rp.: Sol. Omnoponi 2% 1ml

D.t.d. N.3

S. вводити п/ш при болях

Rp.: Cephazolini 0.5

D.t.d. N.5

S. Вводити вміст флакона в/м 2 рази в день

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1ml

D.t.d. N.5 in ampull.

S. В/м 1 р/д

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 5% 1ml

D.t.d. N.1 in ampull.

S. вводити внутрішньом"язево.

Rp.: Sol. Cyancobalamini 0,05% 1ml

D.t.d. N.1 in ampull.

S. вводити внутрішньом'язево.

07.04.2000р.

Стан хворого задовільний. Сон нормальний. Апетит добрий. Температура 36,7 С, пульс 80/хв, АТ 120/75 мм рт. ст.

Границі серця в межах норми. При аускультації діяльність серця ритмічна, тони звучні, тембр звичайний, розчеплення або роздвоєння тонів немає; додаткові тони і шуми не вислуховуються.

Дихання ритмічне, середньої глибини. Голосове тремтіння симетричне. При перкусії легень відмічається ясний легеневий звук. При порівняльній аускультації - дихання везикулярне.

Живіт мякий, неболючий. Симптом подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) негативний. Край печінки не виступає за межі правої реберної дуги, м'якої консистенції, округлої форми, не болючий. Аускультативно перистальтика кишечника задовільна. Гази відходять.

Рана: суха. Знято дренажі 4.04.2001. Шви знято.


Рекомендовано:

Виписати додому.

Куратор


Кінцевий діагноз:

На основі

Обгрунтованого в клінічному діагнозі

Даних макроскопічного обстеження макропрепарату: Червоподібний відросток довжиною 12 см, потовщений, весь вкритий фібрином, з інєкованими судинами.

^ Динаміки захворювання: стан хворого після операції апендектомія значно покращився

можна поставити заключний діагноз:

Гострий флегмонозний апендицит
Епікриз (Epicrisis)

Білий Віталій Юрійович, 16 років, учень СШ № 8, що проживає в с. Березовиця, по вул. Шкільна, 1, поступив 02.04.2001р., о 2150 в клініку загальної хірургії ТМКЛШД№1 зі скаргами на інтенсивний постійний біль в правй здухвинній ділянці, нудоту, одноразове блювання, підвищення Т тіла до 37,4 С, загальну слабість. Анамнестичні дані: вважає себе хворим з 1.04.2001р. 14.00 год., коли зявився ниючий біль в навколопупковій ділянці, що супроводжувався нудотою, 1-разовим блюванням, загальним нездужанням. 2.04.2001р. біль перемістився в праву здухвинну ділянку (с-м Кохера), став інтенсивнішим зросла Т тіла до 37,7 С. Дані об'єктивного обстеження: Загальний стан хворого середньої важкості. Температура тіла 37,4 С. Язик сухий, обкладений білим нальотом, звичайних розмірів; колір - рожевий, сосочки розвинуті добре. Положення в ліжку вимушене на правому боці. Під час кашлю болі в правій здухвинній ділянці. При поверхневій пальпації напруження м'язів, болючість, позитивний симптом подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) в правій здухвинній ділянці. Пальпація ділянки сліпої кишки, червоподібного відростка різко болючі, неможливі через локальний дефанс мязів передньої черевн ої стінки. Позитивні симптоми Образцова, Роздольського, Бартомє-Міхельсона. Аускультативно відмічається послаблення перистальтики кишечника.

^ Даних додаткових методів обстеження ШОЕ - 17мм/год лейкоцити - 15,4 х 109/л паличкоядерні-6%

Заключний діагноз: Гострий флегмонозний аппендицит

Операція – апендектомія 2.04.2001 Знечулення – загальний наркоз. Післяопераційний період без ускладнень. Проведено лікування: перевязки, знеболюючі, цефазолін 0,5 2 р/д, вітамінотерапія.

Рекомендовано:

Поведінка та режим хворого повинні бути спрямовані на обмеження фізичних навантажень протягом місяця після операції. Рекомендована дієта № 1.

Нагляд хірурга за місцем проживання.

Прогноз для життя, видужання і працездатності сприятливий.
Список використаної літератури.

  1. Л. Я. Ковальчук "Шпитальна хірургія".- Тернопіль: Укрмедкнига 1999.

  2. Н. И. Батвинков "Клиническая хирургия".- Минск: Вышэйшая школа 1990.

  3. М. Д. Машковский "Лекарственные средства".- М.: Медицина 1998.

  4. С. Н. Вадзюк "Основи функціональної діагностки".- Тернопіль 1988.


Підпис куратора

- -