asyan.org
добавить свой файл
1

Додаток 1

до Порядку формування та подання страхувальниками

звітності по коштах загальнообов’язкового державного

соціального страхування у зв’язку з тимчасовою втратою

працездатності та витратами, зумовленими похованням


Ф4-ФСС з ТВП
Застосовується, починаючи зі звіту за I квартал 2011 року.

Звіт складається наростаючим підсумком з початку року
в гривнях з копійками та подається до органів Фонду не пізніше 20 числа наступного за звітним періодом місяця.


^ Найменування страхувальника



Реєстраційний номер
страхувальника в органі ФСС з ТВП





^ Код ЄДРПОУ - для юридичних осіб

(реєстраційний номер облікової картки

платника податків або серія та номер

паспорта - для фізичних осіб)

^ Реєстраційний номер у Державному

реєстрі (для зареєстрованих після 01.01.2011)

МФО

п/рахунок

Найменування банку

^ Місцезнаходження юридичної особи

(місце проживання фізичної особи-підприємця)







Телефон








^ ЗВІТ ПО КОШТАХ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО ДЕРЖАВНОГО СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ

У ЗВ’ЯЗКУ З ТИМЧАСОВОЮ ВТРАТОЮ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ ТА ВИТРАТАМИ, ЗУМОВЛЕНИМИ ПОХОВАННЯМ

за

__________________________________




(I квартал, I півріччя, 9 місяців, рік)

І. Розрахунки по коштах загальнообов’язкового державного соціального страхування






Заборгованість за страхувальником на початок року

1




Заборгованість за страхувальником згідно з
актами приймання-передавання

2




Донараховано самостійно

внесків

3




(за період до 01.01.2011)

пені

4




Нараховано за актами перевірок

внесків

5




штрафів

6




пені

7




Не прийнято до зарахування витрат

8




Отримано від часткової оплати за путівки

9




Отримано від Фонду з початку року

10




у т.ч.: для погашення заборгованості

за Фондом станом на 01.01.2011

11




Списано згідно з законодавством

12




^ ВСЬОГО (р.1 +…+ р.10 - р.12)

13




Заборгованість за Фондом на кінець звітного періоду (р.21 – р.13)

14




у т. ч.:







непогашена частина заборгованості,
що мала місце станом на 01.01.2011

15


Заборгованість за Фондом на початок року

16




Заборгованість за Фондом згідно з актами
приймання-передавання

17




Перераховано з початку року

18




у т.ч.: заборгованість станом на 01.01.2011

19




Витрати з початку року

20




^ ВСЬОГО (р.16 + р.17 + р.18 + р.20)

21




Заборгованість за страхувальником на кінець звітного періоду (р.13 – р.21) = (р.23 + р.28)

22




у т. ч.:







заборгованість поточного року:

23




зі сплати внесків, штрафів, пені

24




зі сплати не прийнятих до зарахування витрат

25




зі сплати часткової вартості путівок

26




прострочена заборгованість

27




непогашена частина заборгованості,
що мала місце станом на 01.01.2011

28





2

Продовження додатка 1


^ II. Розшифровка витрат за рахунок страхових коштів Фонду



^ Код рядка
Назва виду
матеріального забезпечення
Витрати Фонду

У тому числі пільги
по допомогах постраждалим внаслідок Чорнобильської катастрофи


Заборгованість
з виплати допомоги
(яка виникла
до 01.01.2011)


днів

сума

днів

сума

сума

1

2

3

4

5

6

7

1

По тимчасовій непрацездатності (за винятком допомоги по догляду за хворою дитиною або хворим членом сім’ї)
















2

По тимчасовій непрацездатності по догляду за хворою дитиною або хворим членом сім'ї
















3

По вагітності та пологах
















4

На поховання (кількість виплат, сума)
















5

ВСЬОГО (р.1 + р.2 + р.3 + р.4)

Х













6

Часткове фінансування оздоровлення дітей у дитячих закладах оздоровлення (кількість путівок, сума)
















7

Інші витрати (якщо є - додати пояснювальну записку)
















8

РАЗОМ ВИТРАТ (р.5 + р.6 +р.7) = (І. р.20)


















___ __________________ 201__ року

Керівник підприємства, установи, організації _______________ _________________







(підпис) (П.І.Б.)

М.П.

Головний бухгалтер _________________ _________________




(підпис) (П.І.Б.)















Дата прийняття звіту ___ ________________ 201__ року

Відповідальна особа органу Фонду, що прийняла звіт ________________ ________________

(підпис) (П.І.Б.)