asyan.org
добавить свой файл
1 2 3


ТЕМА. Респіраторні алергози у дітей. Поліноз. Фактори ризику і причини їх розвитку, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика. Сучасні підходи до лікування.
МЕТА: ознайомити лікарів-педіатрів з сучасними поглядами на механізми розвитку, особливості клініки, перебігу полінозів у дітей, сучасними підходами до лікування.
ПЛАН ЛЕКЦІЇ.


  1. Вступ. Актуальність проблеми респіраторних алергозів, полінозу у дітей. Визначення поняття “поліноз”.

  2. Етіологія, фактори ризику, патогенез респіраторних алергозів.

  3. Клініка, перебіг, діагностика респіраторних алергозів.

  4. Етіологія, фактори ризику, патогенез полінозів у дітей.

  5. Клініка, перебіг, діагностика полінозу.

  6. Сучасні підходи до лікування респіраторних алергозів, полінозу.


Ключові слова: алергія, пилкові, рослинні, трав’яні алергени, анафілаксія, органи дихання.
Поліноз (англ. pollen – пилок) – алергічне захворювання з групи атопічних, яке викликається пилком рослин та характеризується гострими запальними змінами в слизових оболонках, зокрема дихальних шляхів і очей.

Захворюванню властива чітка сезонність, яка співпадає з цвітінням окремих рослин. Захворювання відоме також під назвами: сінна гарячка, весняний катар, пилкова алергія, пилкова ретинопатія, пилкова бронхіальна астма. Однак правильним визначенням є “поліноз”, оскільки клінічні прояви не обмежуються ринокон’юнктивальним і астматичним синдромами, а можуть поєднуватись з полівісцеральними проявами. Термін “поліноз” відображає сучасне трактування патогенетичних механізмів розвитку синдромів при контакті з пилком рослин. Поліноз перебігає без підвищення температури тіла і не обов’язково навесні, коли причиною (алергеном) є пилок рослин. Симптоми полінозу, як прояв харчової алергії, можуть розвинутись в любу пору року при використанні в їжу рослинних продуктів, які мають спільні антигени з пилком рослин, що викликають сезонні полінози.

Перші офіційні повідомлення про клініку полінозу з’явились в першій половині 19 ст. (G. Bosfok, 1919р.). Найпереконливіші роботи про роль пилку рослин і дерев в розвитку сінної гарячки належать англійському лікареві C.H.Blackly, 1973. Перше повідомлення про сінну гарячку в Росії зробив Л. Сімич (1889 р.). Тільки у 1906 р. Wolf-Eisner висловив припущення, що в основі сінної гарячки є анафілаксія і розвивається в результаті підвищеної чутливості (сенсибілізації) до білків, які є в пилку рослин.

У 1911 р. Noon і Freeman своїми роботами підтвердили положення, висунуті Блеклі, і були основоположниками вивчення сінної гарячки з позицій алергології.

В різних регіонах планети полінозом страждає населення від 0,1 до 5% випадків. На сенсибілізацію населення до пилку в значній мірі впливають регіональні особливості краю: поширеність окремих видів рослин, міра алергенності пилку цих рослин, урбанізація населення, інші фактори. Як і інші алергічні захворювання, поліноз в останні роки зустічається частіше, в тому числі і серед дітей. Цьому сприяють забруднення атмосфери промисловими викидами, тому і частіше полінозом страдають міські жителі. Серед численних факторів ризику формування алергії і полінозу у дітей важливе значення мають велике антигенне навантаження на дитячий організм (вакцини, сироватки, форсоване введення прикорму, харчові добавки , ін.), пасивне куріння.

Причина полінозу – пилок рослин. Поліноз характеризується наступними особливостями:

  • Початок, як правило, у молодому віці (8-20 років).

  • Полінозом хворіють люди з алергічним фоном: ексудативно-катаральний діатез у ранньому віці, у старших – прояви харчової алергії. Виявом останнього є поява періодично різних висипань на шкірі, дисфункцій шлунково-кишкового тракту. Ця категорія дітей часто не переносить новокаїн, нестероїдні протизапальні препарати, антибіотики пеніцилінового ряду, у них часто спостерігаються алергічні реакції у вигляді нежиті, шкірних висипань, неприємні відчуття в ділянці шлунку при вживанні окремих сортів меду, халви, насіння соняшнику, дині, гарбузів.

  • Початок захворювання співпадає з періодом цвітіння рослин, до пилку яких є алергія, і симптоми захворювання повторюються щорічно в один і той же час.

  • Після припинення контакту з пилком, який викликає алергічні реакції, симптоми зникають.

  • Велика роль у розвитку полінозу належить спадковості.

Для кожного регіону України характерним є свій календар опилення.

Весна (квітень – травень) – опилення берези, вільхи, горіха, дуба, ясена, клена, тополі, ліщини, в’язу, верби.

Літо (червень- липень) – опилення злаків (тимофіївка, вівсяниця, лисохвіст, пирій, райграс, кукурудза), липи.

Літо-осінь (липень – червень) – опилення складноцвітних (полин, амброзія, кульбаба), маревих (лебеда, конопля, цикламен).

Найчастіше поліноз викливається пилком злакових трав. Серед великої кількості рослин тільки (~) 50 продукують алергенний пилок. Алергенні властивості пилку зумовлені наступним:

До складу пилку входять білки, жири, вуглеводи, вітаміни, пігменти, ферменти, два гормони, мінерали. Алергенні і антигенні властивості пилку визначаються білковими і небілковими азотвмісними сполуками з молекулярною масою від 10 до 32х103.

Найбільше антигенів містить амброзія (10), надалі пилок злаків (до 7), дерев (до 3-х). Пилок різних лугових трав має спільні антигени, а спільних антигенів в пилку злакових і дерев немає. Багато дерев (береза, вільха, горіхи) мають спільні антигени. Отже, пилок любої рослини містить як специфічні для нього антигени, так і спільні з іншими видами рослин.

Встановлено, що пилок рослин має фактор проникливості, необхідний для опилення рослин. Останній також сприяє проникненню пилку через епітелій слизової оболонки носа, кон’юнктив, бронхів і т.і.

Антигени пилку містяться не тільки в пилкових зернах, але й в інших частинах рослини (стеблах, листках). Тому у частини пацієнтів з полінозом є два спалахи захворювання: одне навесні (період цвітіння), друге – восени (жовтень – листопад, особливо в суху погоду), яке викликається пилом сухого листя.

Здатність пилку рослин викликати алергічні захворювання визначається певними властивостями:

  • алергенними, які зумовлені білковими і небілковими азотвмісними сполуками;

  • наявність фактору проникливості у пилку, який визначає проникнення його через епітелій слизових оболонок;

  • легкість, летючість, певна концентрація (> 25 зерен) на 1 см3 повітря, певні розміри (пилок, діаметром менше 25 мкм, проникає глибоко у дихальні шляхи, викликаючи їх сенсибілізацію, пилок діаметром > 30 мкм затримується у верхніх дихальних шляхах). Кількість пилку у повітрі визначається добовим ритмом, метереологічними умовами (більша концентрація зранку, вдень, в соняшну погоду, майже відсутність пилку у дощову погоду).

Патогенез. В основі розвитку полінозу лежить реакція негайного типу. Алергеном є пилок рослин, на який виробляється ІgЕ. Останній з антигеном на поверхні опасистих клітин утворює ІК, які при певній концентрації викликають їх дегрануляцію з виходом багатьох біологічно активних речовин: гістамін, лейкотрієни, простогландини, ФАГ. Розвивається алергічне запалення, в якому приймають участь Тs, еозинофіли, базофіли, нейтрофіли. В результаті алергічного запалення має місце гіперсекреція слизу, набряк слизової, пригнічення функції війчастого епітелію. Розширення судин веде до артеріальної гіпертензії, підвищенню внутрішньочерепного тиску. Тахікардія, гіперсалівація, шкірні висипання.

^ Основні нозологічні форми при полінозі.

  1. Ураження очей: блефарит, кон’юктивіт, кератит, увеїт, ретиніт, неврит зорового нерва.

  2. Ураження ЛОР-органів: риніт, синуїт, назофарингіт, аденоїдит, евстахіїт, ларингіт.

  3. Ураження дихальних шляхів: трахеїт, астматичний бронхіт, бронхіальна астма.

  4. Ураження шкіри: кропив’янка, набряк Квінке, алергічний контактний дерматит, екзема.

  5. Ураження н.с.: астено-вегетативний синдром.

  6. Рідкі ураження: еозинофільний легеневий інфільтрат, системний васкуліт, пієлонефрит, вульвовагініт, цистит.

^ Ураження очей.

Серед алергічних захворювань очей поліноз займає ~ 15% випадків. Очні симптоми виявляються у 90% випадків у дітей з полінозом. Однак ізольоване ураження очей при полінозі зустрічається надзвичайно рідко. Поліноз очей, як правило, поєднується з ураженням ЛОР- органів. Очні симптоми не є патогномонічними при полінозі.

^ Ураження повік.

Дерматит повік: відчуття важкості, свербіння, сухість, гіперемія, лущення шкіри, тріщини, м.б. набряк Квінке. В останньому випадку набряк від незначної припухлості до вираженого, який закриває очну щілину. Як правило, набряк однобічний.

Кон’юнктивіт: відчуття стороннього тіла в очах, свербіння, печії, втоми, болі в надбровних дугах. Суб’єктивні симптоми наростають до вечора. Об’єктивно: гіперемія (симптом “червоних очей”), яка зменшується в напрямку до рогівки. При перикорнеальній ін’єкції гіперемія наростає від повік до рогівки. Змішана ін’єкція (поєднання кон’юнктивальної і перикорнеальної) вказує на важкі ураження очей (кератит, увеїт), які загрожують втратою зору. На гіперемованій слизовій добре видно гіперемовані елементи гіперплазованої лімфоїдної тканини. Останні добре визначаються при набряку слизової (хемози). Набряк слизової також в різній мірі виражений і при значному слизова створює валик між повіками, а рогівка зміщена в глибину набряку. Хемоз приводить до порушення трофіки рогівки. При цьому виділення із очної щілини слизисті, безбарвні або злегка жовтушного кольору, прозорі у формі комочків або ниток. Особливістю полінозу є незначні виділення з очей. Нерідко до алергічного приєднується бактеріальне запалення.

Кератит: болі в очах, перикорнеальна ін’єкція, інфільтрати по периферії рогівки, утворюючи краєву виразку рогівки.

Увеїт: (ураження судинної оболонки), ретиніт (ураження сітківки) - рідкий і надзвичайно серйозний для прогнозу вияв полінозу очей.

При запаленні райдужної оболонки і циліарного тіла (іридоцикліт) дитина відчуває різкі болі в очах. На задній поверхні рогівки появляються відкладення (преципітати), які зникають з періодом цвітіння рослин.

При цьому необхідно виключати ДЗСТ (ЮРА, СЧВ).

Вкрай рідко уражується зоровий нерв: випадіння полів зору, знижена гострота зору вдалину.

^ Ураження ЛОР-органів найчастіше поєднується з ураженням очей, тому говоримо про ринокон’юнктивальний синдром, який є у 98% випадків при полінозі.

Паралельно з очними симптомами мають місце сильне свербіння в носі, носоглотці, приступи виснажливого чихання з виділенням великої кількості серозного носового секрету, які чергуються з повною закладеністю носа.

^ Алергічний риніт характеризується наступним:

  • сезонність, наявність специфічних пускових причин (трігерів): пилку, пилу, запахів, зміни температури, повітря, атмосферного тиску;

  • приступодібне чихання;

  • водяністі виділення з носа;

  • неоднакова вираженість симптомів на протязі дня (вдень, як правило, діти почувають себе краще);

  • паралельно є симптоми кон’юнктивиту;

  • перші симптоми з’являються в дитинстві, рідше - в юності;

  • супутні алергічні захворювання – атопічний дерматит, харчова алергія, бронхіальна астма, ін.;

  • обтяжений сімейний анамнез по атопії.

Результати параклінічного дослідження:

  • еозинофілія в крові і виділеннях з носа;

  • підвищення в крові загального ІgЕ, специфічного ІgЕ;

  • позитивні провокаційні проби.

В процес поступово витягується слизова носоглотки, слухових труб, приєднуються болі у вухах, голос стає осиплим, підвищена чутливість до холоду, різних запахів, дорожного і домашнього пилу. Алерген, який попав в організм активує Т-лімфоцити, які продукують цитокіни ІL-3, IL-4, IL-5, гранулоцитарно-моноцитарний колонієстимулю-ючий фактор (Г-М-КСФ). Під впливом цих цитокінів наступає активація еозинофілів, які інфільтрують слизову, виділяють велику кількість прозапальних медіаторів і ведуть до персистенції симптомів хронічного риніту:

  • закладеність носа;

  • деструкція епітелію;

  • втрата сенсорної чутливості;

  • розвитку гіперреактивності на окремі неспецифічні подразнення.


Найчастіше поліноз проявляється риносинуїтом. Ураження слизової носа без ураження пазух носа зустрічаються крайнє рідко. Основна скарга дітей в період загострення полінозу – закладеність носа. При цьому у половини дітей носове дихання повністю відсутнє. Крім закладеності носа хворих турбують рясні водяністі виділення з носа, які супроводжуються приступами чихання, свербінням слизової оболонки носа, очей, глотки, сльозотечею. При цьому лице одутловате, ніс розпухший, очі запалені, відкритий рот, потріскані губи, мацерація шкіри під носом. Слизова носа симетрично набрякла, носові ходи звужені, заповнені слизистимі виділеннями. Слизова від мармурово-білого кольору до сірого, набряк слизової зберігається після нанесення місцево судиннозвужуючих препаратів.

В період ремісії (поза періодом цвітіння алергізуючих дерев і рослин) у частини дітей (15-20% випадків) утримується порушення носового дихання, закладеність носа, приступи чихання. При ізольованій пилковій алергії круглорічне збереження симптомів синуїту зустрічається рідше (~ 5% випадків). У випадку наявності супутньої побутової сенсибілізації круглорічне загострення риносинуїту мало місце у 32-35% випадків.

Ураження додаткових пазух носа у дітей з полінозом протікає без специфічних клінічних симптомів; характеризується розвитком рівномірного симетричного набряку слизової оболонки пазух (зокрема верхньощелепних), який рентгенологічно виражається у вигляді концентричного пристінкового затемнення. При великій тривалості загострення набряк слизової повністю заповнює просвіт пазух. В цих випадках на рентгенограмі має місце симетричне гомогенне затемнення верхньощелепних пазух, рідше – решітчастого лабіринту, основних пазух. Ураження лобних пазух (останні у дітей починають формуватись після сьомого року життя), спостерігаються казуїстично рідко.

Нагромадження ексудату у верхньощелепних пазухах при рентгенологічному дослідженні не визначається. В окремих випадках секрет отримуємо під час пункції гайморових пазух. В цитограмі ексудату переважають еозинофіли. Еозинофілія наростає в час загострення і зменшується в період ремісії. Еозинофілія слизу із носа і пазух, як і еозинофілія крові не є патогномонічним симптомом полінозу, а тільки вказує на атопічну природу патології. Однак, це дослідження є важливим при диференційній діагностиці пилкового риносинуїту від інфекційно-запального та вазомоторного. Характерним для пилкового риносинуїту є відсутність дистрофічних змін слизової, навіть при багаторічному стажі захворювання. Інколи може бути короткочасне апноє в час сну, яке самостійно проходить.

В той же час може нашаруватись вторинна інфекція у дітей з пилковим риносинуїтом. При цьому виділення з носа набирають характер слизисто-гнійних, гнійних, стають в’язкими. Секрет може нагромаджуватись у верхньощелепних пазухах. В цитограмі секрету переважають нейтрофіли. Крім цього, приєднуються загальні симптоми інфекційного процесу. Гарячка, інтоксикація, запальні зміни лейкоцитограмі (лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули вліво), висока ШОЕ. Місцеві зміни слизової носа втрачають характерну для полінозу симетричність. До переважно однобічного ураження сприяють і анатомічні особливості порожнини носа (викривлення носової перегородки, гіпертрофія носових раковин, ін.). Вказані аномалії затруднюють нормальну аерацію ушкодженої половини носа, сприяють локальному порушенню кровообігу, що в значній мірі поглиблює важкість клінічних проявів полінозу.

А.Т. Лихачов виділяє три основні форми хронічного риносинуїту: атопічну, інфекційно-алергічну, вазомоторну.

^ Атопічна форма виникає в результаті підвищеної чутливості слизової оболонки носа і додаткових пазух до пилку рослин, побутових, епідермальних, харчових, медикаментозних алергенів.

Інфекційно-алергічна форма риносинуїту зумовлена хронічним інфекційним запаленням і розвитком на цьому фоні сенсибілізації. Вогнища інфекції при цій формі локалізуються переважно у додаткових пазух, рідше – у лімфатичному кільці. Інфекційно-алергічний риносинуїт відрізняється від хронічного гнійного синуїту наявністю алергічного компоненту, наслідком якого є безперервно рецидивуючий перебіг захворювання, недостатня ефективність антибактеріальної терапії, протизапальних середників. Досить часто процес має нисхідний характер і уражає трахею, бронхи - риносинусотрахеобронхіт.

В основі вазомоторної форми риносинуїту лежить конституційна лабільність вегетативної нервової системи, підвищена чутливість рецепторів слизової оболонки носа і додаткових пазух, зумовлена як загальними, так і місцевими причинами. До останніх відносимо: порушення анатомії носа і носоглотки (аденоїдні вегетації, викривлення носової перегородки, гіпертрофія нижніх і середніх раковин); вегето-судинну дистонію, дієнцефальний синдром (рідко), аденому гіпофіза.

^ Назофарингіт, аденоїдит, евстахеїт.

У випадку ураження слизової оболонки до характерних скарг пилкового риносинуїту приєднуються відчуття печії і свербіння глотки. Запальний процес при полінозі поширюється тільки на покриту миготливим епітелієм слизову оболонку носоглотки, не поширюється на ротоглотку, покриту плоским багатошаровим епітелієм. При цьому є характерним диффузний набряк слизової носоглотки і лімфоїдної тканини. В задніх відділах порожнини носа нагромаджуються рясні слизисто-серозні виділення, має місце набряк слизової носоглочної поверхні м’якого піднебіння, який доходить до його вільного краю, і секрет стікає по задній стінці глотки.

В періоді ремісії набряк зникає як і неприємні відчуття у дитини, нормалізується носове дихання. Зменшуються аденоїдні вегетації і тоді можна визначити їх справжні розміри, що є важливим при вірішенні питання про аденектомію. При наявності супутнього полінозу, хронічного аденоїдиту останній, як правило, загострюється у весняно-літній період, в значній мірі змінюючи і ускладнюючи картину пилкового назофарінгіту. До класичних симптомів останнього приєднуються інфекційний синдром, гарячка. Секрет, який стікає по задній стінці глотки, набирає слизисто-гнійного характеру.

В час загострення назофарінгіту набряклі аденоїди можуть прикривати вхід у євстахіїві труби. Приєднуються характерні для евстахіїту закладеність вух, зниження слуху.

Ларингіт. Ураження гортані у дітей з полінозом протікає легше, ніж при вірусних ларинготрахеїтах. Дітей турбують першіння, кашель, осиплість голосу, відчуття “комка”, інколи є короткочасне затруднення вдоху по типу ларингоспазму. Гострий стеноз гортані при полінозі, як правило, не спостерігається.

Трахеобронхіт. Серед дітей з полінозом майже у 20% випадків є алергічний трахеобронхіт. Симптоми останнього формуються, як правило, паралельно з рино-кон’юнктивальним синдромом. Перші симптоми алергічного трахеобронхіту появляються з 4-6 річного віку через два роки від перших симптомів полінозу. Майже у 25% випадків паралельно є підвищена чутливість до побутових алергенів, що сприяє повторним частим рецидивам на протязі року.

При алергічному бронхіті основними скаргами є нав’язливий приступоподібний кашель часто з блювотою. У випадках переважного ураження КБ і СБ дітей турбує вологий кашель із збільшенням кількості виділенного мокротиння в міру розрішення бронхіту. При поширенні запалення на дистальні відділи бронхіального дерева до кашльового синдрому приєднуються експіраторна задишка, відчуття нестачі повітря.

При фізикальному дослідженні патогномонічних симптомів алергічного бронхіту не визначено. Вираженість синдрому бронхообструкції визначається ступенем ураження дрібних бронхів, бронхіол.

Клінічно бронхообструктивний синдром проявляється дистаційним хрипами, симптомами гострої емфіземи легень, сухими свистячими дифузними хрипами.

Часто симптоми ураження верхніх дихальних шляхів, алергічного бронхіту поєднуються із загально-клінічними симптомами (слабість, болі голови, підвищена втома , головокружіння, сонливість, зниження пам’яті, загальне недомагання, підвищення температури тіла).

В окремих випадках інтенсивність симптомів більша вночі, у деяких дітей стан покращується, коли вони лягають у ліжко. Стан дитини покращується у сиру, дощову погоду, безвітряні дні.

^ Бронхіальна астма.

У більшості випадків початку бронхіальної астми передує ринокон’юнктивальний синдром. Рідше поліноз починається безпосередньо з приступів бронхіальної астми. Особливістю пилкової бронхіальної астми є чітка роками повторна сезонність, яка співпадає з періодом полінації окремих рослин. Симптоми розвиваються в певній послідовності: спочатку нежить, кон’юнктивіт, інколи в поєднанні з ураженням шкіри, а пізніше в період максимальної полінації рослин розвиваються приступи задухи. Зникають симптоми у зворотній послідовності: спочатку приступ задухи, а надалі ринокон’юнкти-вальний синдром. При цьому у дітей з пилковою бронхіальною астмою, як і при інших формах полінозу, полегшення наступає в сиру, дощову погоду.

У хворих з пилковою бронхіальною астмою різко підвищена чутливість бронхів не тільки до специфічних алергенів, але і до неспецифічних подразників (механічні подраз-нення, холод, зміна атмосферного тиску, погоди, емоційні стреси, ін.). Тому не виключена смерть хворих з пилковою бронхіальною астмою під час бронхоскопії.

Необхідно звернути увагу, що пилковим алергенам властива перехресна алергія з окремими харчовими продуктами і фітопрепаратами. А тому вживання цих харчових продуктів і лікарських рослин всередину чи місцево зовні може викликати різні прояви полінозу у “несезонний час”. Це може бути у пацієнтів з алергією до пилку дерев при вживанні абрикосів, яблук, вишень, горіхів, кон’яку, при алергії до злакових трав: пшеничного і житнього хліба, пшеничної горілки; при алергії до буряку: халви, соняшникової олії, динь, гарбузів. Перехресна реакція може бути на вживання какао, кофе у дітей при непереносимісті амброзії. Усім паціентам з полінозом є протипоказаний мед, так як він містить 10% пилку рослин. Діти з алергією до полину можуть прореагувати на календулу, ромашку, мати-мачуху.

Діагностика:

  • анамнез;

  • клінічне дослідження дитини, зокрема ЛОР-органів;

  • алергічні шкірні проби;

  • лабораторні методи:

а) виявлення специфічних Іg E-антитіл;

б) цитологічне дослідження мазків з носа (еозинофілія, базофілія –алергія).

Анамнез. Провокуючі фактори для розвитку полінозу:

  1. Перенесена інфекція, початок сезону, поява нової домашньої тварини вдома, ін.

  2. Наявність у пацієнта специфічних симптомів, ринорея, закладенність носа, чихання, свербіння, кон’юнктивіт.

  3. Характер виділеннь з носа.

  4. Сезонність симптомів.

  5. Вираженість симптомів на протязі доби.

  6. Частота симптомів, їх важкість.

  7. Наявність специфічних пускових причин (трігерів) – пилок, пил, дим, зміна температури повітря.

  8. Супутні алергічні захворювання (дерматит, бронхіальна астма, харчова алергія).

  9. Ефективність (в т.ч. і побічна дія) попередньої терапії.

  10. Сімейний алергічний анамнез.


Лікування:

  • елімінація алергену;

  • фармакотерапія;

  • специфічна імунотерапія.

Елімінація алергену.

  • Оскільки найвища концентрація алергену вранці і в сухі жаркі дні, тому в цей час обмежити перебування на відкритому повітрі.

  • На роботі і вдома в критичні період доби не відкривати вікна, в міру можливостей користуватися очищувачами повітря.

  • В період цвітіння дерев і трав, які викликають загострення полінозу, не виїжджати на природу.

  • При виході на вулицю користуватися затемненними окулярами.

  • При поверненні додому приймати душ.

  • Паціентам необхідно знати рослинні алергени, фітопрепарати, які дають перехресну алергію.

Фармакотерапія.

  • Антигістамінні препарати.

  • Судиннорозширюючі препарати (деконгестанти).

  • Комбіновані препарати (антигістамінні + деконгестанти).

  • Препарати кромоглікату натрію інтраназально.

  • ГК (зокрема інтраназально).

  • Антигістамінні препарати місцево.

  • Інтраназальні антихолінергічні препарати.

  • Зволожуючі засоби.



следующая страница >>