asyan.org
добавить свой файл
1

Додаток

до Порядку фінансування страхувальників

для надання застрахованим особам

матеріального забезпечення

за рахунок коштів Фонд) соціального

страхування з тимчасової втрати працездатності

Директору ______________________

(назва робочого органу Фонду)

виконавчої дирекції відділення Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності

(прізвище, ім'я, по батькові)

ЗАЯВА-РОЗРАХУНОК

Просимо здійснити фінансування для надання матеріального забезпечення застрахованим особам за рахунок коштів Фонду. Повідомляємо наші реквізити:

Найменування страхувальника

Місцезнаходження юридичної особи

(місце проживання фізичної особи-підприємця)

Реєстраційний номер страхувальника (для зареєстрованих до 01.01.2011)

Реєстраційний номер у Державному реєстрі загальнообов'язкового державного

соціального страхування (для зареєстрованих після 01.01.2011)

Код за ЄДРПОУ - для юридичних осіб (реєстраційний номер

облікової картки платника податків - для фізичних осіб)

Телефон

Окремий поточний рахунок у банку або окремий рахунок у відповідному органі Державного
казначейства України

(номер рахунку, відкритого відповідно до частини другої статті 21 Закону України ..Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням" від 18.01.2001 № 2240)

МФО _____________________

з/п

Види матеріального забезпечення

^ Кількість днів

Сума, (в грн. з коп.)

1

По тимчасовій непрацездатності (за винятком допомоги по догляду за хворою дитиною або хворим членом сім'ї)







2

По тимчасовій непрацездатності по догляду за хворою дитиною або хворим членом сім'ї







3

По вагітності та пологах







4

На поховання (кількість виплат)










Разом

X