asyan.org
добавить свой файл
1 2 3 4
Pars officialis.

  1. 1.Прізвище, ім’я та по-батькові ….

  2. Вік 5 років ( 04.02.1997)

  3. Національність українка

  4. Домашня адреса.

  5. Батьки: Мати– Ірина Василівна, 1976 р.н., домогосподарка

Батько – Віктор Петрович, 1974 р.н., водій АТП № 1296345

  1. Навчальний заклад: Н/о

  2. Дата поступлення 26.02.02

  3. Ким направлений: дільничим педіатром

  4. Діагноз при поступленні: Гостра правобічна пневмонія.

10. Клінічний діагноз: Правобічна нижньодольова вогнищева бронхопневмонія, гострий перебіг, неускладнена. ДН І.

Querellae aegrotае.

Зі слів матері дитину турбують вологий кашель з виділенням незначної кількості гнійного харкотиння, що посилювався вночі, виділення з носа гнійно–серозного характеру, стійке підвищення температури до 37,8оС, задишка при фізичному навантаженні, втрата апетиту, в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу.
Аnamnesis communis.

Органи дихання. Дихання через ніс та рот затруднене. Виділення з носа гнійно–серозного характеру. Носові кровотечі, кашель, болі в грудній клітці не спостерігаються.

^ Серцево-судинна система. Наявність серцебиття, болей за грудиною, задишки, пульсації заперечує.

Органи травлення. Апетит знижений. Смак не спотворений. Їжу пережовує добре, ковтає вільно, без відчуття болю. Скарг на печію, блювоту, відрижку, болі та важкість в епігастрії не подає. Стілець оформлений, регулярний. Свербіння, кровотеч та болей в ділянці заднього проходу не відмічає.

^ Сечовидільна система. Частота сечопуску 5-6 разів на добу (переважає денний діурез). Сечопуск неболючий, колір сечі солом’яно-жовтий, сеча прозора із звичайним запахом.

^ Органи руху. Рухи в суглобах вільні, в повному об’ємі. Болі в кінцівках, м’язах, суглобах, хребті відсутні. Припухапння в ділянці суглобів не спостерігається. Форма суглобів незмінена.

^ Нервова система та органи відчуття. Свідомість ясна, болі в голові, головокружіння, шум у вухах та приливи крові до голови відсутні. Пам’ять добра, сон збережений. Працездатність знижена, відмічається швидка втомлюваність. Судоми м’язів, відчуття оніміння ділянок тіла, гіперестезії, парестезії, свербіння шкіри не спостерігаються.
^
Аnamnesis vitae.

Хмельовська Лілія Вікторівна народилася 04.02.97р. в с. Росільна, вул. Шевченка 11 в сім’ї робітників. Дитина від першої вагітності, фізіологічних пологів, доношена. До 9 місяців знаходилася на природньому виголовуванні. Прикорм введений в 5 місяців. Росте і розвивається в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відстає. Профілактичні щеплення проводилися згідно календаря щеплень. Здоров’я родичів задовільне. Зі слів матері, спадковий анамнез не обтяжений, алергічні прояви не спостерігалися. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання мати заперечує у себе та у родичів. Дошкільні навчальні заклади дитина не відвідує, харчується дома, харчування чотириразове, регулярне.
Аnamnesis morbi.

Зі слів мами, захворювання розпочалося приблизно тиждень тому: з′явилися підвищена температура, нежить, закладання носа. За медичною допомогою не зверталися, лікувалися народними методами. Через три дні стан ніби почав покращуватися, але з′явився сухий кашель, дитина погано спала вночі через закладеність носа. 26.02.02р. піднялася температура до 38,60С і мати викликала дільничого педіатра, який направив дитину на стацлікування в ДОДКЛ.
Status praesens objectivus.
Загальний стан дитини на момент обстеження середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 106 см. Вага 19,5 кг. Температура 37.8оС.

Нервова система. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми відємні. Білий дермографізм виникає через 10 с та зникає через 1 хв.

Шкіра та видимі слизові бліді. Крововиливи, висипання, рубці, лущення шкіри відсутні. Волосяний покрив та нігті без особливостей. Шкіра суха, еластичність збережена. Ендотеліальні проби від’ємні.

^ Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно розподіленна по всьому тілу, набряки відсутні.

Мязова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів збережений, при пальпації м’язи неболючі.

^ Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.

Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.

Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.

^ Антропологічні показники та індекси маса тіла–19,5 кг, ріст – 106см, окружність голови–49,5см, окружність грудної клітки – 55см.

Заключення по фізичному розвитку: з допомогою центильних таблиць вдалось встановити, що по таких показниках як ріст та окружність голови дитина належить до абсолютно здорових, а за показниками маси тіла та окружність грудної клітки дитина належить до групи здорових дітей (дані показники нижчі за середні).

^ Органи дихання. Виділення з носа гнійно–-серозного характеру. Виявлено катаральні явища в слизовій оболонці носової порожнини . Голос хворої незмінений.

Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 35 дихальних рухів за хвилину. Дихання грудного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 0,8см.

Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.

Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук, тільки в ділянці нижньої долі правої легені відмічається локальне притуплення.

Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentisVII).

Поля Керніга становлять справа – 6 см, зліва – 5 см.

Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:

Лінії

Права легеня

Ліва легеня

l. parasternalis

V міжребір’я



l. medioclavicularis

VI ребро



l. axillaris anterior

VII ребро

VII ребро

l. axillaris media

VIII ребро

VIII ребро

l. axillaris posterior

IX ребро

IX ребро

l. scapularis

X ребро

X ребро

l. paravertebralis

Остистий відросток XI грудного хребця

Остистий відросток XI грудного хребця



следующая страница >>