asyan.org
добавить свой файл
1
І Загальні відомості про хвороого

Прізвище Максимлюк

Імя Лідія

Побатькові Павлівна

Вік 70 р.

Професія, місце роботи пенсіонер

Місце проживання Ланівецький р-н, с. Білозірка

Дата госпіталізації 20.11.2000р., 10.20

Ким направлений обласна поліклініка
II Скарги хворого.

Хвору турбує відсутність зору лівого ока, зниження зору правого ока, зниження працездатності.
III Анамнез захворювання.

Вважає себе хворою протягом 2-х років, відколи відмічає значне зниження зору обох очей. За останні півроку зір значно знизився, втратила зір справа. Звернулася за медичною допомогою до районного окуліста, напрвлений на стаціонарне лікування в офтальмологічне відділення ТОКЛ, куди поступила 20.11.2000 р.
ІV Анамнез життя хворої.

Росла і розвивався в важких матеріально-побутових умовах. Дитячі інфекційні хвороби: кір, вітряна віспа. Освіта початкова. Рано розпочала трудову діяльність. Працювала бухгалтером. Харчування нерегулярне. Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, пристрасть до наркотиків) заперечує. Захворювання туберкульозом, сифілісом, вірусним гепатитом заперечує. Перенесла операції з приводу пахової грижі в 1995р. та апендициту в 1997 р. під місцевою анестезією. Алергологічний анамнез не обтяжливий. Страховий анамнез: на даний час пенсінер, ЛН не потребує.
V Об'єктивне обстеження хворої.

Загальний стан хворої середньої важкості, зумовлений значним погіршенням зору. Температура тіла 36,6С зріст 158 см, вага 62 кг.

Шкіра блідо-рожева, чиста, нормальної вологості. Видимі слизові оболонки рожеві, чисті, вологі. Нігті, волосся без змін. Гірсутизму немає. Набряки вітсутні.

^ Периферійні лімфатичні вузли не збільшені, м'яко-еластичної консистенції, рухомі, не з'єднані з оточуючими тканинами, неболючі при пальпації.

Щитовидна залоза “0” ст.

^ Дихальна система.

Дихання через ніс вільне. Виділень з носу немає. Голос тихий, чистий. Грудна клітина правильної форми і конфігурації. Дихання глибоке. Ритм дихання правильний, має частоту 18 за хвилину, дихальні, рухи грудної клітини симетричні.

Перкуторно: При порівняльній перкусії грудної клітки визначається ясний легеневий звук. При топографічній перкусії границі легень ситметричні, відповідають нормі.

Аускультативно: везикулярне дихання на всьому протязі.

^ Серцево судинна система.

Пульс симетричний на обох руках , з частотою 76 за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення, напруження. Артеріальний тиск однаковий на обох руках 140/80. Границі серця в межах норми. Аускультативно: ритм правильний, тони гучні, мякий систолічний шум на верхівці. Шум тертя перикарду відсутній.

^ Шлунково кишковий тракт.

Порожнина рота без особливостей. Живіт правильної конфігурації. При поверхневій пальпації живота локальних зон болючості не виявлено. При пальпації за методом Образцова-Стражеско патологічних змін в черевній порожнині не виявлено. Печінка +1 см з під краю реберної дуги, край закруглений, поверхня гладка, безболісна. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера, френікус-симптом негативні. Аускультативно кишкові шуми в типових ділянках. Дефекація без особливостей.

^ Сечовидільна система.

Нирки не пальпуются, симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечопуск вільний неболючий 6-7 р/д. Сечовий міхур не збільшений. Статеві органи без особливостей.

^ Опорно рухова система.

Тонус м'язів в межах норми, безболісні при пальпації. Патологічних змін в кістах та суглобах не виявлено.

Нервовово-психічна сфера.

Інтелект в нормі, мова не порушена. Міміка без особливостей. Зір без змін, зіниці рівномірні, співдружня реакція на світло. Хода незмінена, рефлекси в нормі, патологічних рефлексів не виявлено.

VI Status ophthalmicus.

Праве око (oculus dexter)

1. Функції ока:

Гострота зору

visus OD = 0,1 з корекцією +3 дптр = 0,6



Кольоросприйняття - хвора розрізняє всі кольори.
2. Рефракція: субєктивно виявлено, що хворий є гіперметропом з помірним ступенем гіперметропії (зір 0,6 дає лінза +3 дптр).
3. Обєктивне обстеження:

Повіки: шкіра повік блідо рожевого кольору, положення повік звичайне, кути очної щілини не гіперемійовані, змін в хрящі не виявлено. Війчастий край повік незмінений, вії ростуть правильно. Ширина очної щілини 11 мм. Функція мязів повіку збережена.

^ Сльозовідвідний апарат: слізні точки розміщені на слізних сосочках, прилягають до очного яблука і занурені в слізне озеро, добре виражені. При натискуванні в ділянці слізного мішка виділень не відмічається .

Конюнктива: прозора, волога, чутлива на дотик, на повіках блідо-рожевого кольору, на перехідній складці рожева, на очному яблуку - прозора. Гіперемії, фолікулів, рубців, висипів, нашарувань немає. Патологічних виділень немає.

Рогівка: сферичної форми, розміром 10 мм, поверхня шороховата, не блищить, в епітелії виявляють дрібні міхурці, які зливаються, звиразковуються та утворюють сірі борозни - тріщини епітелію, що нагадують гілочку дерева (роги оленя). При дотиканні ваткою - виражений рогівковий рефлекс - змикання повік.

Склера: білого кольору, інєкція відсутня.

Циліарне тіло: болючості при пальпації немає.

Райдужка:дистрофічна, сірого кольору з слабо вираженим малюнком у вигляді тонких темних смуг, що радіально розходяться. Зіниця 3 мм в діаметрі, круглої форми, розміщена в центрі райдужки, чорного кольору. Пряма і співдружня реакція на світло збережена.

Кришталик: Положення правильне. Кришталик збільшений, передня поверхня випукла, мутний, є тінь від райдужки, при боковому освітленні сіруватий. Рефлекс з очного дна при прохідному світлі - нерівномірно червоний.

^ Склисте тіло: не проглядається.

Очне дно (офтальмоскопія): диск зорового нерва блідий, округлий, з чіткими межами. Макула червоного колору, змін макули та периферійної сітківки не виявлено. Артерії склерозовані, звужені в діаметрі.

^ Положення очного яблука в орбіті звичайне, рухливість очного яблука збережена.

Внутрішньоочний тиск Т +2 (око щільне)

Передня камера: Волога прозора, глибина 2 мм.
^ Ліве око (oculus sisister)

1. Функції ока:

Гострота зору

visus OS = 1/ p.l. certa (не коригується)

Поле зору: не визначається

Кольоросприйняття - не визначається.
2. Рефракція: не визачається.
3. Обєктивне обстеження:

Повіки: шкіра повік блідо рожевого кольору, положення повік звичайне, кути очної щілини не гіперемійовані, змін в хрящі не виявлено. Війчастий край повік незмінений, вії ростуть правильно. Ширина очної щілини 11 мм. Функція мязів повіку збережена.

^ Сльозовідвідний апарат: слізні точки розміщені на слізних сосочках, прилягають до очного яблука і занурені в слізне озеро, добре виражені. При натискуванні в ділянці слізного мішка виділень не відмічається .

Конюнктива: прозора, волога, чутлива на дотик, на повіках блідо-рожевого кольору, на перехідній складці рожева, на очному яблуку - прозора. Гіперемії, фолікулів, рубців, висипів, нашарувань немає. Патологічних виділень немає.

Рогівка: сферичної форми, розміром 10 мм, поверхня шороховата, не блищить, в епітелії виявляють дрібні міхурці, які зливаються, звиразковуються та утворюють сірі борозни - тріщини епітелію, що нагадують гілочку дерева (роги оленя). При дотиканні ваткою - виражений рогівковий рефлекс - змикання повік.

Склера: білого кольору, інєкція відсутня.

Циліарне тіло: болючості при пальпації немає.

Райдужка: дистрофічна, сірого кольору з слабо вираженим малюнком у вигляді тонких темних смуг, що радіально розходяться. Зіниця 3 мм в діаметрі, круглої форми, розміщена в центрі райдужки, чорного кольору. Пряма і співдружня реакція на світло збережена.

Кришталик: Положення правильне. Кришталик - повне помутніння. Визначаються субкапсулярні бляшки. Тінь від райдужки не визначається. Рефлекс з очного дна при прохідному світлі - відсутній.

^ Склисте тіло: не проглядається.

Очне дно (офтальмоскопія): не проглядається.

Положення очного яблука в орбіті звичайне, рухливість очного яблука збережена.

^ Внутрішньоочний тиск Т +1 (око помірно щільне)

Передня камера: Волога прозора, глибина 3 мм.
VII Попередній діагноз.

На підставі:

  1. скарг хворої на відсутність зору лівого ока, зниження зору правого ока, зниження працездатності;

  2. анамнезу захворювання – хворіє протягом 2-х років, відколи відмічає значне зниження зору обох очей. За останні півроку зір значно знизився, втратила зір справа.

  3. даних офтальмологічного статусу: Праве око (oculus dexter): Функції ока: Гострота зору: visus OD = 0,1 з корекцією +3 дптр = 0,6; Поле зору: див. діаграму вище. Райдужка:дистрофічна ,сірого кольору з слабо вираженим малюнком у вигляді тонких темних смуг, що радіально розходяться. Зіниця 3 мм в діаметрі, круглої форми, розміщена в центрі райдужки, чорного кольору. Пряма і співдружня реакція на світло збережена. Кришталик: Положення правильне. Кришталик збільшений, передня поверхня випукла, мутний, є тінь від райдужки, при боковому освітленні сіруватий. Рефлекс з очного дна при прохідному світлі - нерівномірно червоний. Склисте тіло: не проглядається. Очне дно (офтальмоскопія): диск зорового нерва блідий, округлий, з чіткими межами. Макула червоного колору, змін макули та периферійної сітківки не виявлено. Артерії склерозовані, звужені в діаметрі. Передня камера: Волога прозора, глибина 2 мм. Внутрішньоочний тиск Т +2 (око щільне). Ліве око (oculus sisister): Гострота зору: visus OS = 1/ p.l. certa (не коригується). Поле зору: не визначається. Кольоросприйняття - не визначається. Рефракція: не визачається. Райдужка: дистрофічна, з слабо вираженим малюнком. Кришталик: Положення правильне, повне помутніння. Визначаються субкапсулярні бляшки. Тінь від райдужки не визначається. Рефлекс з очного дна при прохідному світлі - відсутній. Склисте тіло: не проглядається. Очне дно (офтальмоскопія): не проглядається.

Можна поставити попередній діагноз:

Незріла вікова катаракта правого ока

Зріла вікова катаракта лівого ока
VIII Дані додаткових методів доcлідження.

План обстеження

1. Загальний аналіз крові.2. Біохімічний аналіз крові.3. Коагулограма.4. Група крові і резус належність.5. Загальний аналіз сечі.6. Рентгенографія грудної клітки в прямій і правій боковій проекціях

  1. Кампіметрія

  2. Біомікроскопія

  3. Периметрія

  4. Реакція Васермана.

  5. ЕКГ.

  6. Аналіз калу на яйця глистів.

Результати обстежень

Загальний аналіз крові. 20.11.2000р. Еритроцити 3,23х1012/л Нв 112 г/л Колірний показник 0,9 Лейкоцити 4,9*3х109/л ШОЕ 7 мм/год Біохімічний аналіз крові. 20.11.2000р. білірубін загальний 16,93 мколь/л (14,3-19,1 мкмоль/л) холестерин 5,06 ммоль/л (3,64-5,2 ммоль/л) білок 72 г/л (65-85 г/л) Цукор 4,85 ммоль/л (3,33-5,55 ммоль/л)Група крові і резус належність. 22.11.2000р. А (ІІ) , Rh +Загальний аналіз сечі 20.11.2000р. Кількість - 30 мл Колір- солом'яно-жовтий Питома вага -1,022 г/см3

Прозорість - прозора Лейкоцити - 8-10 в полі зору Еритроцити - незмінені 0-1 в полі зору Епітелій - плоский 0-1 в полі зору Білок - сліди Цукор - не виявлено Гіалінові циліндри - поодинокі в полі зору Слиз - незначна кількість Бактерії - незначна кількістьЕКГ. 23.11.2000р. Заключення: помірно порушені процеси реполяризації в міокарді, помірна гіпоксія міокарду.

Реакція Вассермана 20.11.2000р.

Негативна.

Аналіз калу на яйця глистів. 21.11.2000р.

Яєць глистів в калі не виявлено.
IХ Диференційна діагностика.

Враховуючи наявність у хворого зниження зору обох очей з відсутністю зору лівого ока на фоні помутніння кришталика з підвищення внутрішньоочного тиску справа слід виключити у даного хорого закритокутову глаукому і катаракту при загальних захворюваннях.
Закритокутова глаукома. Спільне: зниження зору, підвищення внутрішньоочного тиску справа, зміни очного дна.

Відмінне:

^ Клініка даної хворої

Закритокутова глаукома

Праве око (oculus dexter): Кришталик збільшений, передня поверхня випукла, мутний, є тінь від райдужки, при боковому освітленні сіруватий. Рефлекс з очного дна при прохідному світлі - нерівномірно червоний. Передня камера: Волога прозора, глибина 2 мм. Внутрішньоочний тиск Т +2 (око щільне).

^ Ліве око (oculus sisister): Гострота зору: visus OS 1/ p.l. certa (не коригується). Кришталик: Положення правильне, повне помутніння. Визначаються субкапсулярні бляшки. Тінь від райдужки не визначається. Рефлекс з очного дна при прохідному світлі - відсутній.

Характерним є наявність гострих і підгострих приступів, що супроводжуютиься болем в очах. Внутрішньоочний тиск підвищується до значних меж. При значному зниженні зору обовязковими є гоніосинехії, виявляється бомбаж райдужки.


Таким чином, співставивши клініку даної хворої з клінікою закритокутової глаукоми, можна стверджувати, що зниження зору у даного хворого за рахунок помутніння кришталика, а незначне підвищення тиску правого ока - вторинне, викликане збльшеним кришталиком з незрілою катарактою.

Катаракта при загальних захворюваннях. Спільне: наявність катаракти, зниження зору.

Відмінне:

^ Клініка даної хворої

Катаракта при загальних захворюваннях

Праве око (oculus dexter): Кришталик збільшений, передня поверхня випукла, мутний, є тінь від райдужки, при боковому освітленні сіруватий. Рефлекс з очного дна при прохідному світлі - нерівномірно червоний. Передня камера: Волога прозора, глибина 2 мм. Внутрішньоочний тиск Т +2 (око щільне).

^ Ліве око (oculus sisister): Гострота зору: visus OS = p.l. certa (не коригується). Кришталик: Положення правильне, повне помутніння. Визначаються субкапсулярні бляшки. Тінь від райдужки не визначається. Рефлекс з очного дна при прохідному світлі - відсутній.

Ні клінічно, ні анамнестично не виявляється основне захворювання, яке, може привести до катаракти. Цукор крові 4,85 ммоль/л. Шкірні покриви чисті. Вік хворої 70- років.

Характерним є розвиток на фоні декомпенсованого основного захворювання: найчасіше цукрового діабету, рідше шкірних захворювань (склеродермії, екземах, пойкілодермії).

При цукровому діабеті катаракта розвивається синхронно з наростанням гіперглікемії, розвивається на обох очах, локалізується в поверхневих шарах, рано визначається стушованість оптсичних зон.


Наведені відмінності схиляють нас відкинути основне захворювання як причину катаракти.
ХІ Клінічний діагноз.

На підставі:

  1. скарг хворої на погіршення зору обох очей, особливо правого, світлобоязнь, скарг хворого на відсутність зору лівого ока, зниження зору правого ока, зниження працездатності;

  2. анамнезу захворювання – хворіє протягом 2-х років, відколи відмічає значне зниження зору обох очей. За останні півроку зір значно знизився, втратила зір справа.

  3. даних офтальмологічного статусу: Праве око (oculus dexter): Функції ока: Гострота зору: visus OD = 0,1 з корекцією +3 дптр = 0,6; Поле зору: див. вище. Райдужка:дистрофічна ,сірого кольору з слабо вираженим малюнком у вигляді тонких темних смуг, що радіально розходяться. Зіниця 3 мм в діаметрі, круглої форми, розміщена в центрі райдужки, чорного кольору. Пряма і співдружня реакція на світло збережена. Кришталик: Положення правильне. Кришталик збільшений, передня поверхня випукла, мутний, є тінь від райдужки, при боковому освітленні сіруватий. Рефлекс з очного дна при прохідному світлі - нерівномірно червоний. Склисте тіло: не проглядається. Очне дно (офтальмоскопія): диск зорового нерва блідий, округлий, з чіткими межами. Макула червоного колору, змін макули та периферійної сітківки не виявлено. Артерії склерозовані, звужені в діаметрі. Передня камера: Волога прозора, глибина 2 мм. Внутрішньоочний тиск Т +2 (око щільне). Ліве око (oculus sisister): Гострота зору: visus OS = 1/ p.l. certa (не коригується). Поле зору: не визначається. Кольоросприйняття - не визначається. Рефракція: не визачається. Райдужка: дистрофічна, з слабо вираженим малюнком. Кришталик: Положення правильне, повне помутніння. Визначаються субкапсулярні бляшки. Тінь від райдужки не визначається. Рефлекс з очного дна при прохідному світлі - відсутній. Склисте тіло: не проглядається. Очне дно (офтальмоскопія): не проглядається.

  4. проведений дифдіагноз з закритокутовою глаукомою і катарактою при загальних захворюваннях.

Можна поставити клінічний діагноз:

Незріла вікова катаракта правого ока

^ Зріла вікова катаракта лівого ока
ХІІ Лікування даного захворювання.

Лікування старечої катаракти залежить не стільки від зрілості її, скільки від функції обох очей. Хворому діагноз бажано не повідомляти, бо швидкість дозрівання катаркти буває різно. Спочатку пробують застосувати консервативну терапію, що включає в себе комплекс вітамінів В, С, Р. Комплексний препарат віцеїн, що включає в себе цистеїн, глутаміфнову кислоту, АТФ, рибофлавін. Закордонний аналог вітайодурол та вітайодофакол.

Основний метод лікування - хірургічний - екстракція катракти. Покази до хірургічного лікування визначаються зрілістю - зрілу катаркту обовязково оперують щоб уникнути ускладнень та фукнцією зору: при незрілій катаракті обох очей проводять операцію. Операцію проводять двома шляхами: інтракапсулярним та екстркапсулярним. Опаерація за Крвавичем - кріоекстракція катаракти. В даний час використовують ультразвукову факоемульсацію та гідромоніторну факофрагментацію.
ХІІІ Лікування даної хворої.

Режим палатний.

Дієта: стіл № 15 по Певзнеру.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% - 200 ml

D.S.D Внутрішньовенно краплинно 2 рази в день.

#

Rp.: Sol. Analgini 50% - 1 ml

D.t.d.N. 10 in ampull.

S. По 1 мл в/m при болях

#

Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1 ml

D.t.d.N. 10 in ampull.

S. По 1 мл в/m 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Lidocaini 2% - 5 ml

D.t.d.N. 3 in ampull.

S. По 1 мл ретробульбарно 1 раз в день.

#


  1. р. операція:

Екстракапсулярна екстракція катаракти лівого ока.

Знечулення загальне: провідникове + НЛА

Оперував Турчин М.В.
XIV Заключний діагноз

Незріла вікова катаракта правого ока

Афакія лівого ока

Куратор ст. V курсу 27 групи В.В. Бліхар