asyan.org
добавить свой файл
1



Картка стану здоров'я і розвитку дитини*

(дані попереднього обстеження)


Назва психолого-медико-педагогічної консультації __________________________

Місцезнаходження ______________________________________________________

Телефон ___________________________


Загальні відомості про дитину

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________


2. Дата народження ______________________, вік на час обстеження _________ р.


3. Місце проживання ____________________________________________________


4. У яких закладах виховувалась і навчалась ________________________________


5. Ким направлена на вивчення ___________________________________________


6. Мета вивчення, скарги ________________________________________________


7. Стислі відомості про сім'ю дитини та умови виховання ____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________


Основні медичні висновки:

1. Педіатра (розгорнуті анамнестичні дані з "Історії розвитку дитини" (форма
№ 112/о, затверджена наказом МОЗ України від 27.12.99 № 302 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)") та стан її здоров’я

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П. (дата) (підпис фахівця)


2. Психіатра (дитячого) _________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П. (дата) (підпис фахівця)


3.Офтальмолога (дитячого)_______________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П. (дата) (підпис фахівця)


4.Отоларинголога (дитячого) _____________________________________________

______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П. (дата) (підпис фахівця)


5. Невролога (дитячого) _________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П. (дата) (підпис фахівця)


6. Хірурга (у разі потреби ) _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П. (дата) (підпис фахівця)

7. Медико-генетичної консультації (у разі потреби)_____________________ ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П. (дата) (підпис фахівця)


8. Іншого фахівця _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П. (дата) (підпис фахівця)


^ Дані логопедичного обстеження


(загальна характеристика спілкування: жестами, окремими словами, фразовим мовленням; словниковий запас, граматична будова мовлення, вимова і розпізнавання звуків, читання, письмо) ________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Висновок про загальний мовленнєвий розвиток, стан фонетико-фонематичного розвитку, наявність специфічних мовленнєвих порушень (алалія, дислалія, заїкання, дизартрія, ринолалія, дисграфія, дислексія) та рекомендації щодо їх корекції_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
М.П. (дата) (підпис фахівця)


^ Результати психологічного вивчення

(Адекватність поведінки, особливості контакту, наявність інтересу до взаємодії з дорослим; характеристика предметно-практичних дій, працездатності, здатності зосереджуватися, аналізувати предмети, виділяти істотні ознаки, окремі частини, установлювати схоже і відмінне, узагальнювати, здійснювати класифікацію, переносити вміння в нові пізнавальні ситуації; міра самостійності, характер необхідної допомоги, особливості навчуваності; здатність установлювати причиново-наслідкові зв'язки, міркувати, робити умовиводи; стан емоційно-вольової сфери, поведінки, особливості формування особистості) ______________

______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________


______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П. (дата) (підпис фахівця)


Педагогічна характеристика

(характеристика знань, умінь, навичок, інтересів, труднощів у навчанні, особливості поведінки)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

М.П. (дата) (підпис фахівця)


* Картка дійсна для заповнення в тих навчальних закладах системи освіти, охорони здоров'я, соціального захисту, в яких дитина виховувалась, навчалася, лікувалася, консультувалася.