asyan.org
добавить свой файл
1



З А Я В А




«_____» __________________201__р.

Головному державному санітарному лікарю_________________________________________

_________________________________________________________________________________

Прошу провести державну санітарно-епідеміологічну експертизу та видати висновок:

_____________________________________________________________________________________

Назва об’єкта експертизи__________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Сфера застосування та реалізації об’єкта експертизи_________________________________

_________________________________________________________________________________

^ Код за ДКПП, код за УКТЗЕД, артикул_____________________________________________

Країна походження об'єкта експертизи _____________________________________________

Виробник, розробник документів (його представник в Україні)________________________

_ ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Реквізити виробника, розробника__________________________________________________

(місце знаходження, телефон, телефакс, Е-mail, WWW)

_____________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Дані про контракт на постачання об’єкта експертизи в Україну_______________________

_________________________________________________________________________________

^ Заявник (власник)________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Країна реєстрації заявника________________________________________________________

^ Реквізити заявника_______________________________________________________________

(місце знаходження, телефон, телефакс, Е-mail, WWW)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ^ Код за ЄДРПОУ або національний реєстраційний номер заявника експертизи__________

_________________________________________________________________________________ Документ про повноваження заявника представляти виробника (власника) (договір, контракт, доручення_____________________________________________________________


Підтверджую, що заявлений мною об'єкт експертизи (продукція, виробництво, технологія, нормативний документ тощо) відповідає показникам якості та безпеки, представленим у супровідній документації.


Оплату гарантуємо.


МП Підпис заявника____________________________