asyan.org
добавить свой файл
1

РЕЄСТРАЦІЙНА ФОРМА ДЛЯ УЧАСТІ ПРОЕКТУ В МІЖНАРОДНОМУ КОНКУРСІ ІННОВАЦІЙНИХ ТА ІНВЕСТИЦІЙНИХ ПРОЕКТІВ

«ХАРКІВСЬКІ ІНІЦІАТИВИ»
Назва проекту:__________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Номінація конкурсу, в якій приймає участь проект: _______________________________________________________________________________________________________
Мета проекту (у тому числі опис продукції / послуг, що будуть вироблятися в результаті реалізації проекту): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Стисла характеристика проекту:

 - створення нового підприємства  - створення нової продукції

 - модернізація існуючої виробничої бази - інше ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
Опис суті проекту та його конкурентних переваг:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
^ Місце реалізації проекту (адреса об’єкту інвестицій або місце розташування земельної ділянки):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^ Загальна сума витрат, необхідних для реалізації проекту: ____________тис. дол. США 

у т.ч. витрати на обладнання: ____________ тис. дол. США 

витрати на заробітну плату: ____________ тис. дол. США 

інші витрати: ____________ тис. дол. США 
^ Власні кошти на реалізацію проекту: ____________ тис. дол. США
Термін реалізації проекту: ____________ місяців
Ринок збуту продукції / послуг: - місто Харків та Харківська область  - регіони України  - експорт
^ Види наявних активів:

 - земельна ділянка площею ____________га

 - приміщення виробничого та не виробничого призначення площею ____________м2

 - обладнання вартістю____________ тис.дол. США

 - нематеріальні активи (у тому числі інтелектуальна власність) вартістю ____________тис.дол. США

 - інше ___________________________________________________________________________________________________
^ Загальна оцінка рівня опрацьованості проекту:

 - підготовчий етап  - часткова реалізація

 - створено технічний прототип - експлуатація дослідного зразка

 - розпочато серійне виробництво - інше _______________________________________________________________________________________________________
^ Наявність документації:

 - концепція  - бізнес-план

 - проектна документація  - висновки експертиз, дозволи

 - інше ________________________________________________________________________________________________
Права інтелектуальної власності (перелічити наявні патенти та свідоцтва, а також подані заявки на отримання патентів та свідоцтв): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
^ Організаційна форма залучення інвестицій:

 - створення нового господарюючого суб’єкта  - залучення інвестиційного кредиту

 - перерозподіл статутного капіталу діючого суб’єкта  - інше

_______________________________________________________________________________________________________
Фінансові показники проекту:

дисконтований період окупності - DPB ________ міс.

чистий приведений дохід - NPV ______________ тис. дол. США

індекс прибутковості - PI ______________

внутрішня норма рентабельності - IRR_________ %
^ Соціальна значущість проекту:

кількість створюваних робочих місць: _________

планова середньомісячна заробітна плата: _____________ дол. США 

інше:___________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
^ Екологічна значущість проекту:

інформація про енергозберігаючі заходи, здійснювані в рамках реалізації проекту (використання новітніх технологій, відновлюваних джерел енергії): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

інше: _____________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
^ ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ІНІЦІАТОРА ПРОЕКТУ
Найменування ініціатору проекту (найменування юридичної особи, прізвище, ім’я, по батькові для фізичної особи): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЄДРПОУ(для юридичних осіб України):_______________________________
Види економічної діяльності(бажано перелічити коди КВЕД):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
^ Форма власності:___________________________________________________________________________________________
Розмір статутного капіталу:___________________ тис. дол. США
Керівник підприємства (прізвище, ім’я, по батькові):_______________________________________________________________________________________________
^ Найменування посади керівника підприємства:_______________________________________________________________
Юридична / поштова адреса: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тел.:___________________________________________________________ Факс:

Web сайт: __________________________________ E-Mail:________________________________________________________
Відомості про авторський колектив проекту (прізвище, ім’я, по батькові, посада, місце роботи):_____________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

^ Контактна особа для комунікацій з питань участі проекту в конкурсі (прізвище, ім’я, по батькові, посада): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тел.:___________________________ __Моб. тел.: ______________________________ Факс:

E-Mail:________________________________________________________
Ініціатор проекту надає свою згоду на розповсюдження інформації, представленої в даній реєстраційній формі

_______________________ ________________________ __________________

(підпис) (фамілія та ініціали) (дата)

Заповнену анкету направте в дві електроніадреси:dozvil@dozvil.kh.ua, і kharkiv.rcid@ukrproject.gov.ua