asyan.org
добавить свой файл
1

Для надання за місцем вимоги


______________,

проживаю в м. ________ України,

вул. ___________, буд.26

З А Я В А


Я, __________, паспорт _________, виданий __.__.1998 року ______________ МВ УМВС України в ___________________ заявляю, що є тією самою людиною, що і в заяві та те, що всі твердження, зроблені мною у заяві, є правдивими, що я є тією самою людиною, чиє ім’я згадується у різних формах та атестатах, і відповідає усім документам, формам або копіям документів, доданих до заяви та є правдивими та точними.

Я підтверджую, що я прочитала і зрозуміла „Інструкцію заповнення заяви в EICS” і відповіла на усі питання, що містяться у заяві правдиво та повно.

Я підтверджую, що всі особи, медичні коледжі, університети, лікарні, клініки, державні установи або відомства, що здійснюють нагляд або контроль за будь-яким документом, записами або іншою інформацією, мають пряме відношення до мене, і вони представлені правдивими і правильними копіями документів та записів, наданих Міжнародній Мандатній Службі (EICS) Учбової Комісії для Випускників Зарубіжних Медичних Закладів (ECFMG).

У зв’язку з цим самим я звільняю ECFMG, та ECFMG International Credentials Service, його персонал, агентів або представників, або будь-яку особу цього відомства, що зайнята збором інформації, записів і документів від будь-якого юридичної відповідальності. Я уповноважую ECFMG International Credentials Verification Service передати матеріали, документи, накази, або інше, що мене стосується, а також мою заяву, до Медичних і Стоматологічних Професійних Рад Південної Африки, на моє прохання.

Дата прописом

Підпис: _____________


Двадцять п’ятого листопада дві тисячі восьмого року, м. _________________ України. Я, _________, приватний нотаріус _______________ міського нотаріального округу, засвідчую справжність підпису ___________________, яка проживає в м. _____________ України, вул. _____________, буд.26, яка особисто з'явилася до мене, відома мені як особа, зазначена в цьому документі, підписала його у моїй присутності і належним чином підтвердила оформлення цього документа. Зареєстровано в реєстрі за №______. Стягнуто плати згідно ст. 31 Закону України "Про нотаріат". Приватний нотаріус: В.Мороз