asyan.org
добавить свой файл
1


Тема лекції: ПУХЛИНИ ГОЛОВИ ТА ШИЇ. ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ

Автор: В.І. Дрижак
Рак нижньої губи – злоякісна пухлина, що виникає з епітелію червоної облямівки нижньої губи. Йому, як правило, передують передракові стани, серед яких заслуговують на увагу дифузний і вогнищевий дискератози нижньої губи.

В основі обох захворювань лежать дегенеративно-проліферативні зміни епітелію губи, які виникають внаслідок тривалого впливу атмосферних чинників (зміна вологості й температури повітря, сонячна інсоляція), паління тютюну, хронічна травматизація губ.

Клініка. Проявляється дифузний дискератоз сухістю червоної облямівки нижньої губи, її потовщенням, утратою блиску, шорсткістю, появою ерозій і тріщин. Вогнищевий дискератоз клінічно проявляється у вигляді продуктивної і деструктивної форм.

Продуктивна форма характеризується надмірним ороговінням, коли в одних випадках формується лейкоплакія (бляшка), в інших - ділянка гіперкератозу з шипоподібними, роговими виступами, які нагадують шкірний ріг.

Деструктивна форма характеризується появою на червоній облямівці губи ерозій, тріщин і виразок.

Діагностика дискератозу грунтується на даних біопсії.

Лікування полягає у відмові від паління тютюну, захисті губи від зовнішніх подразників (змазування захисними кремами), зміні умов праці. При вогнищевому дискератозі застосовують хірургічний метод – електровисічення, кріодеструкція.

Клініка. Рак нижньої губи клінічно проявляється у вигляді круглого безболісного ущільнення (потовщення) з нечіткими контурами, яке виступає над рівнем слизової оболонки. З часом в центрі пухлини з’являється виразка з горбистим некротичним дном і гнійними виділеннями. Край виразки вивернутий, валоподібний. Нерідко на тлі продуктивного вогнищевого дискератозу виникають дрібні папілярні вирости, які зливаються, перетворюючись на вкриту ерозіями пухлину, що нагадує цвітну капусту. Такі пухлини належать до екзофітних форм раку.

Деструктивні різновиди дискератозу є основою розвитку ендофітних форм раку нижньої губи (виразкової й виразково-інфільтративної). На місці тріщини чи ерозії виникає глибока неправильної форми виразка з нерівним дном і піднятим вивернутим краєм. Дно виразки і навколишні тканини пронизані пухлинним інфільтратом, який у деяких випадках значно перевищує розміри виразки. В пізніших стадіях спостерігаються некроз і розпад пухлини, виникає дефект губи. Прогресуючи, пухлинний процес переходить на нижню щелепу. Паралельно з розвитком первинного вогнища на губі виникають метастази в лімфатичних вузлах (підборіддя, підщелепної ділянки, шиї).


Класифікація раку нижньої губи за стадіями TNM

Tis – преінвазивний (внутрішньоепітеліальний рак)

Т1 – пухлина до 2 см у найбільшому вимірі

Т2 – пухлина до 4 см у найбільшому вимірі

Т3 – пухлина понад 4 см у найбільшому вимірі

Т4 – пухлина, яка поширюється на сусідні структури (кістку, шкіру шиї та ін.)
N0 – немає ознак ураження регіонарних лімфовузлів

N1 – метастази в одному гомолатеральному лімфовузлі до 3 см в найбільшому вимірі

N2 – метастази в одному гомолатеральному лімфовузлі до 6 см, або білатеральні метастатичні лімфовузли до 6 см

N3 – метастази в лімфовузлах понад 6 см
М0 – немає ознак віддалених метастазів

М1 – наявні віддалені метастази


Групування за стадіями

Стадія 0 Тіs N0 M0

Стадія І Т1 N0 M0

Стадія ІІ Т2 N0 М0

Стадія ІІІ Т3 N0 М0

T1,T2,T3 N1 M0

Стадія ІV Т4 N0, N1 М0

будь-яке Т N2, N3 М0

будь-яке Т будь яке N М1
Діагноз раку ставлять за даними огляду, пальпації, цитологічного і гістологічного дослідження пухлини і метастазів.

Лікування. Вибір методу лікування залежить від стадії і форми росту пухлини. У початкових стадіях (Т1-2N0M0) проводять резекцію нижньої губи або близькофокусну рентгенотерапію. У стадіях, що характеризуються поширенням процесу, методом вибору є комбіноване лікування, яке здійснюють у два етапи: 1-й – променева терапія первинного вогнища; через 2-3 тижні – 2-й етап видалення регіонарних лімфатичних вузлів.

Особливості догляду. Після резекції нижньої губи протягом 1-2 доби необхідно попереджувати потрапляння на рану їжі і слини. Хворого слід навчити відсмоктувати слину, що накопичилась у присінку рота. Годування хворого здійснюють через тонку трубку.
Пухлини слизової оболонки порожнини рота та язика

Особливості клінічних проявів, перебігу та лікування новоутворень слизової порожнини рота зумовлені складною анатомічною будовою цієї ділянки.

Епідеміологія. Понад 50 % злоякісних пухлин припадає на рак язика,

20 % становлять пухлини дна порожнини рота. Рідше уражується слизова оболонка щік, твердого та м’якого піднебіння, альвеолярних країх верхньої й нижньої щелеп, піднебінних дужок.

До передракових станів належать хвороба Боуена (облігатний передрак), лейкоплакія, лейкокератоз, папіломатоз (факультативний передрак).

Хвороба Боуена проявляється наявністю на слизовій оболонці ротової порожнини блідо-рожевих або темно-червоних “повзучих“ бляшок, чітко обмежених, овальної чи полігональної форми, які виступають над поверхнею слизової оболонки. Поверхня гладка або шорстка, можуть виникати бородавчасті розрощення, кірочки, виразки. З часом наступає переродження в рак.

Лейкоплакія – це плоскі білясті ділянки слизової оболонки, різнома-нітної форми з гладкою поверхнею і збереженим блиском слизової, м’якої консистенції.

Лейкокератоз – розростання плоского епітелію, поверхневі шари якого мають тенденцію до ороговіння. Клінічно проявляється білястими плоскими ущільненнями, що виступають над поверхнею слизової оболонки. Поверхня має бородавчастий вигляд, можливі тріщини та ерозії.

Папіломатоз – сосочкові розростання сполучної тканини, вкриті багатошаровим плоским епітелієм. Епітелій папілом схильний до ороговіння, супроводжується запальними процесами, виразкуванням, некрозом.

Особливу увагу слід звернути на хронічні виразки і тріщини, які виникають внаслідок подразнення погано пристосованими протезами, коронками, поранення слизової оболонки гострими пнями зубів, каріозними зубами. Тривале паління тютюну, хронічні опіки слизової алкоголем, кислотами, горячою їжею часто є передумовою виникнення передракових станів і раку слизової оболонки порожнини рота і язика.

Діагностика передракових станів грунтується на даних клінічного та морфологічного досліджень.

Лікування – хірургічним методом: висічення, кріодеструкція, електрокоагуляція патологічного вогнища. До лікувально-профілактичних заходів належать санація ротової порожнини, відмова від шкідливих звичок.
Рак язика.

Епідеміологія. Рак язика – злоякісна пухлина, яка за частотою посідає перше місце серед злоякісних пухлин слизової оболонки порожнини рота. Виникає здебільшого на грунті лейкоплакії і хронічних виразок. Хворіють переважно чоловіки віком 40-50 років. Найчастіше ураження язика локалізується в середній третині його бокової поверхні і в корені.

Клініка. Ракові вогнища на язиці болючі на дотик і різко відрізняються своєю щільністю від навколишніх здорових тканин. Першою ознакою хвороби нерідко є поява щільного болючого інфільтрату, на поверхні якого пізніше з’являється виразка з виступаючим валоподібним краєм. Пухлина може розвиватися також у вигляді папілярних розростань або грибоподібного виступу (екзофітні форми). Інфільтративні й виразкові форми швидко прогресують, за декілька місяців можуть поширитися на половину язика і перейти за межі перегородки на другу половину. Метастазує рак язика у лімфатичні вузли підборіддя, підщелепної ділянки, шиї.

Класифікація раку язика за стадіями ТNМ така ж, як і при раку нижньої губи.

Діагностика грунтується на даних огляду, пальпації язика; цитологічного й гістологічного дослідження біопсійного матеріалу.

Лікування. Найкращі результати дає комбінований метод. У I-II стадіях раку язика (Т1-2N0M0) проводять передопераційну променеву терапію, через 2-3 тижні – гемірезекцію язика, ще через 2-3 тижні – видалення регіонарних лімфатичних вузлів. У III стадії (Т3N0-1М0) - (малорухома пухлина), показані променева терапія первинного вогнища і видалення регіонарних лімфатичних вузлів. Інколи застосовують розширену резекцію (висічення тканин дна порожнини рота, субтотальна резекція язика і резекція нижньої щелепи). У випадках задавненої хвороби (IV стадія) лікування носить індивідуальний характер, частіше проводять паліативну дистанційну гаматерапію. В комплекс лікування входять також поліхіміотерапія (регіонарна і/або системна) з використанням метотрексату, адріабластину, блеоміцину, цисплатини.

Особливості догляду. Після резекції язика для годування хворого вводять постійний назогастральний зонд. В обов’язок медичної сестри входить контроль за надійністю фіксації зонда. Годування хворого проводять через лійку, під’єднану до зонда. Їжа повинна бути рідкою і теплою. Після закінчення годування лійку знімають, кінець зонда згинають і зав’язують.

Туалет ротової порожнини здійснюють кілька разів на добу шпателем, загорненим в декілька шарів марлі, змоченої розчином фурациліну.

Увага! Не слід докладати надмірних зусиль для зняття нашарувань фібрину в ділянці післяопераційної рани. Це може викликати прорізування швів і кровотечу.
Рак гортані

Епідеміологія. Рак гортані – злоякісна епітеліальна пухлина, яка частіше виникає у чоловіків віком 40-60 років. Захворюваність становить 4,4-4,6 на 100 тис населення. До передракових станів належать папіломи і папіломатоз, фіброми і дискератози. Залежно від локалізації пухлини поділяються на вестибулярні, пухлини голосових зв’язок і підскладкові.

Клініка. За характером росту пухлини розрізняють папілярну, вузлувату та інфільтративну форми. При ураженні вестибулярного відділу гортані (надгортанник, псевдоголосова і черпалонадгортанна складки) хворі скаржаться на відчуття стороннього тіла в глотці, біль, який ірадіює у вухо.

Ураження голосових складок супроводжується захриплістю голосу і, навіть, афонією. При рості пухлини у підскладковому відділі наступає порушення дихання. У пізніх стадіях хвороби можуть бути кровотеча, інфекційні ускладнення, порушення ковтання.

Класифікація. Деталізація категорії Т наводиться окремо для кожного з відділів в спеціальних керівництвах. Категорії N і М а також групування за стадіями аналогічні, як при раку нижньої губи.

Діагностика

  • Фіброскопічна ларингоскопія

  • Комп’ютерна томографія гортані

  • Морфологічне дослідження біоптату.

Лікування. Основними методами лікування раку гортані є променевий та хірургічний. Однак, частіше застосовується комбінований метод (променева терапія + операція). Основним оперативним втручанням є ларингектомія з лімфаденектомією.

Особливості догляду. Спеціального догляду потребують хворі з трахеостомою. Вона може накладатись як після планових операцій з видалення гортані, так і в невідкладному порядку при пухлинному стенозі гортані. Суть операції полягає у введенні в просвіт трахеї через розріз на передній поверхні шиї спеціальної дугоподібної пластмасової чи металічної трубки. При правильно проведеній трахеостомії хворий повинен вільно дихати через трахеостомічну трубку. Всі явища стенозу гортані (затруднене дихання, ціаноз) зникають. Щоб виділення з трахеї через канюлю не забруднили рану, під щиток трубки підкладають марлеву серветку. Канюлю фіксують марлевою стрічкою, проведеною через отвори в щитку, навкруги шиї. Внутрішню трубку кілька разів на день виймають, очищають від слизу і харкотиння, промивають в кипяченій воді. Медична сестра повинна регулярно міняти і промивати внутрішню трахеостомічну трубку.

При необхідності через трахеостомічну трубку здійснюють активне відсмоктування слизу і харкотиння з трахеї. Для цього через канюлю обережно вводять тонкий катетер, зовнішній кінець якого під’єднують до шприца або відсмоктувача. З ліків найчастіше в трахею вводять антибіотики, а також трипсин, який сприяє розрідженню харкотиння.
Рак щитовидної залози

Епідеміологія. Рак щитовидної залози становить 1-3 % злоякісних пухлин. Найчастіше хворіють особи віком 30-60 років, переважно жінки.

Етіологія. Етіологічну роль у виникненні раку щитовидної залози відіграють гормональні зрушення та іонізуюча радіація. Після аварії на Чорнобильській АЕС помітно зросла в Україні захворюваність на рак щитовидної залози у дітей. У 10 % випадків рак виникає на фоні вузлуватого зобу.

Клініка. Однією з перших ознак раку щитовидної залози є збільшення її розмірів і поява в ній щільного вузла. В одних випадках під час пальпації вузлів визначають їх чіткі контури й гладеньку поверхню, що свідчить про експансивний ріст і торпідний перебіг процесу; в інших – неправильну форму, зглаженість контурів, малу рухомість, які характерні для інфільтративного росту. Існують приховані форми, коли першою ознакою хвороби є поява метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах шиї, тимчасом як пухлина у щитовидній залозі клінічно не визначається. У випадках задавненої хвороби пухлина проростає навколишні тканини і органи, що зумовлює відповідну симптоматику і з’являються кашель, захриплість голосу, задишка, порушення акту ковтання.

Клінічний перебіг і прогноз часто визначаються ступенем злоякісності пухлини. Розрізняють диференційовані форми (фолікулярна й папілярна аденокарцинома), проміжні (медулярний рак) і недиференційований рак щитовидної залози.

Віддалені метастази найчастіше з’являються в легенях і кістках.


Класифікація раку щитовидної залози за стадіями ТNM

Т0 – первинна пухлина не визначається

Т1 – пухлина до 1 см у найбільшому вимірі, обмежена тканиною щитовидної залози

Т2 – пухлина до 4 см, обмежена тканиною щитовидної залози

Т3 – пухлина понад 4 см, обмежена тканиною залози

Т4 – пухлина будь-яких розмірів з поширенням за межі капсули щитовидної залози
N0– регіонарні лімфатичні вузли не уражені

N1 – рухомі метастази у гомолатеральні лімфатичні вузли шиї

N2 – рухомі метастази в протилежні або білатеральні лімфатичні вузли шиї

N3 – нерухомі метастази в лімфатичні вузли
М0 – немає віддалених метастазів

М1 – наявні віддалені метастази


Групування за стадіями

Диференційовані форми

до 45 років після 45 років

Стадія І будь-яке Т будь-яке N M0 Т1 N0 M0

Стадія ІІ будь-яке Т будь-яке N M1 Т2 N0 М0

Т3 N0 М0

Стадія ІІІ Т4 N0 М0

будь-яке Т N1 М0

Стадія ІV будь-яке Т будь яке N М1

Медулярний рак

Стадія І Т1 N0 M0

Стадія ІІ Т2 N0 М0

Т3 N0 М0

Т4 N0 М0

Стадія ІІІ будь-яке Т N1 М0

Стадія ІV будь-яке Т будь-яке N М1

Недиференційований рак

Стадія ІV будь-яке Т будь-яке N будь-яке М

(усі випадки раку належать до ІV стадії).
Діагностика раку щитовидної залози грунтується на даних огляду, пальпації, цитологічного дослідження, радіоізотопного сканування, пневмотиреоїдографії. Швидкий ріст пухлини, її щільність, а також асиметрія і горбистість залози дають підставу запідозрити рак. Дані пункційної біопсії, наявність “холодної“ зони на скенограмі, визначення дефекту наповнення на контрастній тиреоїдолімфографії дають змогу підтвердити діагноз.

Лікування. Основним методом лікування раку щитовидної залози є хірургічний (геміструмектомія, струмектомія). При поширеному місцевому процесі з наявністю регіонарних метастазів проводять перед- і післяопераційну променеву терапію, лімфаденектомію. У пізніх стадіях хвороби застосовують променеву терапію. Після хірургічного і комбінованого лікування призначають гормони щитовидної залози (тиреоїдин, трийодтиронін, тиреокомб, L-тироксин) в індивідуальних дозах.

Особливості догляду. Одним із ускладнень, що виникає після струмектомії є гіпопаратиреоз. Він виникає гостро і супроводжується зниженням в крові рівня кальцію, підвищенням вмісту фосфору. Кальцій практично не виділяється з сечею. Якщо рівень кальцію в крові падає до 0,17 ммоль/л і нижче, розвивається тетанія. Тетанічні корчі охоплюють звичайно м’язи кінцівок (іноді тільки верхніх), обличчя, рідше – тулуба. Вони можуть поширюватися на м’язи глотки, гортані і діафрагми, викликаючи асфіксію. Часто розвиваються психози, переважно депресивного характеру. Нерідко тетанія нагадує напади епілепсії. Для зняття тетанічного нападу внутрішньовенно вводять 5-10 мл 10 % розчину хлориду кальцію. Для підтримання рівня кальцію одночасно з розчином хлористого кальцію вводять паратиреоїдний гормон. Основним завданням медичної сестри є динамічне спостереження за хворим (частота пульсу, артеріальний тиск, частота і характер дихання, колір шкірних покривів). При появі корчів чи порушенні дихання – негайно повідомити лікаря, налагодити внутрішньовенну інфузію, ввести розчин хлористого кальцію, приготувати все необхідне для інтубації трахеї. Для попередження пошкодження зубів під час приступу між щелепами вставляють марлевий валик.

Джерела інформації:





  1. Онкологія /За ред. Б.Т.Білинського, Ю.М.Стернюка, Я.В.Шпарика.- Львів: Медицина світу, 1998.- 272 с.

  2. Даниель-Бек К.В., Колобяков А.А. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей.- М.: Медицна, 1979.- 184 с.

  3. Нетяженко В.З., Сьоміна А.Г., Присяжнюк М.С. Загальний та спеціальний догляд за хворими.- К.: Здоров’я, 1993.- 304 с.

  4. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи.- Ме.: Медицина, 1983.- 416 с.

  5. Хирургические манипуляции / Под ред. Б.О.Милькова, В.Н.Круцяка.- К.: Вища школа, 1985.- 207 с. (С.64-83).