asyan.org
добавить свой файл
1
МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
08.06.2006 N 215
Зареєстровано в Міністерстві

юстиції України

27 червня 2006 р.

за N 755/12629

Про затвердження форми Заяви

про призначення усіх видів

соціальної допомоги

У зв'язку із прийняттям Закону України "Про внесення змін до

деяких законодавчих актів України щодо призначення тимчасової

державної допомоги дітям" від 08.09.2005 N 2853-IV ( 2853-15 )

Н А К А З У Ю:
1. Затвердити форму Заяви про призначення усіх видів

соціальної допомоги, що додається.
2. Департаменту державного соціального захисту населення

зареєструвати цей наказ у Міністерстві юстиції України.
3. Уважати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства

праці та соціальної політики від 22.07.2003 N 205 ( z0711-03 )

"Про затвердження форми Заяви про призначення усіх видів

соціальної допомоги", зареєстрований у Міністерстві юстиції

13.08.2003 за N 711/8032.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника

Міністра відповідно до розподілу обов'язків.
Перший заступник Міністра П.Розенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства праці та

соціальної політики України

08.06.2006 N 215

Заповнюється: заявником (уповноваженим представником сім'ї)

власником, співвласником (наймачем) житла
До органу праці та соціального захисту населення _________________

__________________________________________________________________
від _____________________________________________________________,
проживаю (зареєстрований) за адресою: ____________________________

_______________________________, контактний телефон ______________
Користуюсь пільгами з оплати ---------------

житлово-комунальних послуг |Відсоток: __%|

(категорія) ______________________________________ ---------------
паспорт: серія ____ N ___________, виданий _______________________

_______________________________________ "__" _____________ 200_ р.
ідентифікаційний N _________________ ---------------

|N ___________|

---------------
ЗАЯВА

про призначення усіх видів соціальної допомоги
------------------------------------------------------------------

| Прошу призначити (перерахувати) | Призначити |Перерахувати|

| |---------------| |

| |уперше|повторно| |

|----------------------------------------------------------------|

|Державну допомогу сім'ям з дітьми, а саме: |

|----------------------------------------------------------------|

|допомогу у зв'язку з вагітністю | | | |

|та пологами | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|одноразову допомогу при народженні | | | |

|дитини | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|допомогу по догляду за дитиною до | | | |

|досягнення нею трирічного віку | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|допомогу на дітей, які перебувають | | | |

|під опікою чи піклуванням | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|допомогу на дітей одиноким матерям | | | |

|----------------------------------------------------------------|

|Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та |

|дітям-інвалідам, а саме: |

|----------------------------------------------------------------|

|допомогу інвалідам з дитинства I | | | |

|групи | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|допомогу інвалідам з дитинства II | | | |

|групи | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|допомогу інвалідам з дитинства III | | | |

|групи | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|допомогу на дітей-інвалідів віком | | | |

|до 18 років | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|надбавку на догляд за інвалідом з | | | |

|дитинства I групи | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|надбавку на догляд за інвалідом з | | | |

|дитинства II групи | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|надбавку на догляд за інвалідом з | | | |

|дитинства III групи | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|надбавку на догляд за | | | |

|дитиною-інвалідом віком до 6 років | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|надбавку на догляд за | | | |

|дитиною-інвалідом від 6 до 18 років| | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Допомогу на догляд (щомісячну | | | |

|грошову допомогу малозабезпеченій | | | |

|особі, яка проживає разом з | | | |

|інвалідом I чи II групи внаслідок | | | |

|психічного розладу, який за | | | |

|висновком лікарської комісії | | | |

|медичного закладу потребує | | | |

|постійного стороннього догляду, на | | | |

|догляд за ним) | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Державну соціальну допомогу | | | |

|малозабезпеченим сім'ям | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Субсидію для відшкодування витрат | | | |

|на оплату житлово-комунальних | | | |

|послуг | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Субсидію на придбання скрапленого | | | |

|газу, твердого та рідкого пічного | | | |

|побутового палива та оплату | | | |

|житлово-комунальних послуг | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Допомогу на поховання | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Тимчасову державну допомогу дітям | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Соціальну допомогу особам, які не | | | |

|мають права на пенсію, та інвалідам| | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Соціальну допомогу на дітей-сиріт | | | |

|та дітей, позбавлених батьківського| | | |

|піклування, грошове забезпечення | | | |

|батькам-вихователям і прийомним | | | |

|батькам | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

| | | | |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

| | | | |

------------------------------------------------------------------

I. До заяви додаються:

------------------------------------------------------------------

| Назва документа | Кількість |

| | аркушів |

|---------------------------------------------------+------------|

|Документи, які передбачені відповідними актами | |

|законодавства | |

|---------------------------------------------------+------------|

| | |

|---------------------------------------------------+------------|

| | |

|---------------------------------------------------+------------|

| | |

|---------------------------------------------------+------------|

|УСЬОГО | |

------------------------------------------------------------------
Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою

перераховувати

-----

| | через державне підприємство зв'язку N ______________________

-----

----- на особовий рахунок N _______________ МФО___________________

| | код _______________ банк ___________________________________

-----

----- на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу),

| | де інвалід з дитинства або дитина-інвалід перебуває на

----- повному державному утриманні

N _______________ МФО ________________ код _________________

банк _______________________________________________________
Підтверджую відсутність заборгованості з платежів за

житлово-комунальні послуги, змін у складі сім'ї та в

характеристиці житла (при повторному зверненні).

Я та члени моєї сім'ї даємо згоду на збір інформації про

сім'ю, доходи, власність та майно, що необхідна для отримання всіх

видів соціальної допомоги, зазначених мною у заяві.

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно,

що вплинули або могли вплинути на встановлення права на соціальну

допомогу та на визначення її розміру, будуть перевірені згідно з

чинним законодавством України.

Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної

соціальної допомоги (повернення надміру нарахованих коштів) у разі

подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та

майновий стан сім'ї мене попереджено.

У даний час я не працюю, не навчаюсь, не служу,

підприємницькою діяльністю не займаюсь (необхідне підкреслити).

У зв'язку з цим мене повідомлено, що в разі працевлаштування

впродовж терміну призначення допомоги по догляду за дитиною до

досягнення нею трирічного віку, державної соціальної допомоги

інвалідам з дитинства, зміни права на призначення надбавки на

догляд, а також у разі змін у складі сім'ї (укладення шлюбу,

усиновлення дитини, влаштування на повне державне утримання тощо)

відповідно до Законів України "Про державну допомогу сім'ям з

дітьми" та "Про державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства

та дітям інвалідам" я зобов'язуюсь повідомити органи праці та

соціального захисту населення.
Додаткова інформація, яка повідомляється

одинокою матір'ю

(підкреслити необхідне)
------------------------------------------------------------------

|1. У шлюбі |Перебувала|Не перебувала (ю)|Перебуваю|

|-------------------------+----------+-----------------+---------|

|2. З особою, від якої маю|Проживаю |Не проживаю | |

|дитину | | | |

|-------------------------+----------+-----------------+---------|

|3. Пенсію в разі втрати |Отримую |Не отримую | |

|годувальника або | | | |

|соціальну пенсію | | | |

|(заповнюють лише вдови, | | | |

|вдівці) | | | |

------------------------------------------------------------------
Інформація, яка повідомляється одержувачем державної

соціальної допомоги інвалідам з дитинства та на дитину-інваліда

щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника _______________

__________________________________________________________________

(де перебуваю на обліку, номер пенсійної справи)
___________________________________ __________________

(підпис заявника, уповноваженого (дата)

представника сім'ї (власника,

співвласника (наймача) житла)
II. Комунальні послуги, якими користується сім'я

(дані про фактичне використання

житлово-комунальних послуг *)
----------------------------------------------------------

N особового |Газо- |Холодне |Гаряче |Опалення|Електро-|При- |

рахунку |постачання|водо- |водо- | |енергія |мітки|

| |постачання|постачання| | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

|N_________|N_________|N_________|N_______|N_______| |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

Назва та адреса | | | | | | |

житлово- | | | | | | |

експлуатаційної | | | | | | |

організації | | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

січень | | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

лютий | | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

березень | | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

квітень | | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

травень | | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

червень | | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

липень | | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

серпень | | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

вересень | | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

жовтень | | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

листопад | | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

грудень | | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

| | | | | | |

|----------+----------+----------+--------+--------+-----|

| | | | | | |

---------------------------------------------------------|

Плита: газова | |Наявність заборгованості |

|-----|з платежів за житлово- |

електрична | |комунальні послуги |

|-----|-------------------------|

колонка | |Маю заборгованість у сумі|

|-----|____________________ грн.|

Вивезення побутового сміття та рідких | |Угоду про погашення |

нечистот | |заборгованості N ______ |

|-----|від ___________ укладено |

Скраплений газ | |до ____________ терміном |

|-----|на ____________ місяців |

Рідке пічне побутове паливо | |з _______________________|

|-----|_________________________|

Тверде пічне побутове паливо | |_________________________|

|-----|_________________________|

Природний газ (електроенергія) для | | (назва відповідних |

опалення | | житлово-експлуатаційних |

------- організацій) |

* Зазначається у разі наявності засобів | |

обліку на підставі пред'явлених | ________________________|

розрахункових книжок, квитанцій або | (підпис заявника, |

аналогічних документів про фактичну | власника, співвласника |

оплату житлово-комунальних послуг за | (наймача) житла) |

попередній період. ---------------------------
==================================================================

Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального

захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "__"__________ 200_ р.

та зареєстровано під N _______.
Для розгляду заяви необхідно додати до "__"____________200_ р.

такі документи: __________________________________________________

__________________________________________________________________
________________________ "Ознайомився" ___________________________

(прізвище та підпис (підпис заявника,

відповідальної особи) уповноваженого представника

сім'ї (власника,

співвласника (наймача)

житла, кооперативу)
==================================================================
Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального

захисту населення
------------------------------------------------------------------

| III. Потребує рішення місцевих органів виконавчої влади / |

| місцевого самоврядування або утвореної ними комісії |

|----------------------------------------------------------------|

| Підстава для розгляду |Примітка|

|-------------------------------------------------------+--------|

|Призначення субсидії незалежно від загальної площі | |

|житла | |

|-------------------------------------------------------+--------|

|Якщо працездатні громадяни працездатного віку не | |

|працювали, не служили, не навчалися протягом трьох | |

|місяців, що передують місяцю звернення | |

|-------------------------------------------------------+--------|

|Призначення субсидії особі, яка не є власником | |

|(наймачем) житла | |

|-------------------------------------------------------+--------|

|Повторне звернення за призначенням субсидії, державної | |

|соціальної допомоги при відсутності доходів, за | |

|наявності доходів менше, ніж мінімальна заробітна плата| |

|(для соціальної допомоги) та за наявності доходів | |

|менше, ніж неоподаткований мінімум доходу громадян (для| |

|субсидій) | |

|-------------------------------------------------------+--------|

|Подовження терміну погашення заборгованості з платежів | |

|за житлово-комунальні послуги | |

|-------------------------------------------------------+--------|

|У разі наявності умов, зазначених у пункті 5 Положення | |

|про порядок призначення та надання населенню субсидій | |

|для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних | |

|послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого| |

|пічного побутового палива, затвердженого постановою | |

|Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 року | |

|N 848 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України | |

|від 22 вересня 1997 року N 1050, далі - Положення) | |

|-------------------------------------------------------+--------|

|У разі наявності умов, зазначених у пункті 10 Порядку | |

|призначення і виплати державної соціальної допомоги | |

|малозабезпеченим сім'ям, затвердженого постановою | |

|Кабінету Міністрів України від 24 лютого 2003 року | |

|N 250 | |

|-------------------------------------------------------+--------|

| | |

|-------------------------------------------------------+--------|

| | |

------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------

| IV. Потребує обстеження (матеріально-побутових умов) сім'ї |

|----------------------------------------------------------------|

| Підстави |Рішення про проведення |Дата проведення|

|------------------------+-----------------------+---------------|

|У разі наявності умов, | | |

|зазначених у пунктах | | |

|4,10,11 Порядку | | |

|призначення і виплати | | |

|державної соціальної | | |

|допомоги | | |

|малозабезпеченим сім'ям | | |

|------------------------+-----------------------+---------------|

|Для підтвердження факту | | |

|догляду за інвалідом І | | |

|або ІІ групи внаслідок | | |

|психічного розладу | | |

|------------------------+-----------------------+---------------|

|Для призначення субсидій| | |

випадках, передбачених| | |

|Положенням | | |

|------------------------+-----------------------+---------------|

| | | |

|------------------------+-----------------------+---------------|

| | | |

|------------------------+-----------------------+---------------|

| | | |

------------------------------------------------------------------
________________________ "Ознайомився" ___________________________

(прізвище та підпис (підпис заявника,

відповідальної особи) уповноваженого представника

сім'ї (власника,

співвласника (наймача)

житла, кооперативу)
Заступник директора

Департаменту державного

соціального захисту населення І.Поліщук
==================================================================
Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального

захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "__"__________ 200_ р.

та зареєстровано під N _______.
Для розгляду заяви необхідно додати до "__"____________200_ р.

такі документи: __________________________________________________

__________________________________________________________________
________________________ "Ознайомився" ___________________________

(прізвище та підпис (підпис заявника,

відповідальної особи) уповноваженого представника

сім'ї (власника,

співвласника (наймача)