asyan.org
добавить свой файл
1 2

ТЕМА№7 ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ, ЩО ПЕРЕНЕСЛИ ИНФЕКЦИЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ. ПОКАЗАННЯ ДО НАПРАВЛЕННЯ ХВОРИХ НА КОНСУЛЬТАЦІЮ ДО ЛІКАРЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГА, НЕВРОЛОГА ТА ІНШИХ СПЕЦИАЛІСТІВ.


ПРИНЦИПИ І МЕТОДИ РЕАБІЛІТАЦІЇ 



Питання реабілітації і диспансеризації інфекційних хворих активно розробляються останніми роками. Інтерес до них зрозумілий. Інфекційні захворювання відносяться до найчастіших і поширених серед населення. Вони приводять в цілому до найбільших втрат працездатності. Встановлено, що кожний другий випадок (56%) і кожний третій день (39%) непрацездатності в країні пов'язані з інфекційними хворобами. Домінуючу роль грають грип і інші гострі респіраторні захворювання, на частку яких доводиться близько половини всіх випадків тимчасової непрацездатності. Крім них найбільш значними є вірусний гепатит, гострі кишкові інфекції, так звані «дитячі» інфекції, а також менінгококова інфекція і тифопаратифозни захворювання. Якщо в розрахунку соціально-економічної значущості прийняти той факт, що після перенесених інфекцій нерідко розвиваються серйозні соматичні і неврологічні ускладнення, лікування яких є складною задачею, то стає зрозумілим особливе значення реабілітації інфекційних хворих. Вже в гострому періоді хвороби і особливо в періоді ранньої реконвалесценции можливе здійснення цілеспрямованих дій, попередити небажані наслідки і прискорити відновлення функцій організму. Ці реабілітаційні заходи, по суті, є профілактичними відносно можливих порушень працездатності перехворілих. Послідовна і систематична реабілітація може привести до повного і найшвидшого повернення тих, що перехворіли до активної суспільно-корисної праці. Проведення власне диспансеризації у такому разі являється послідовним і логічним продовженням реабілітації. Особливості диспансеризації витікатимуть не тільки з характеру перенесеного інфекційного захворювання, але також з передуючих їй реабілітаційних заходів.

Таким чином, очевидний тісний зв'язок реабілітації і диспансеризації інфекційних хворих. Проте якщо в інших областях клінічної медицини (терапія, хірургія, психіатрія і ін.) це положення давно і міцно укорінялося в уявленні лікарів, то у вчених про інфекційні хвороби дотепер сам термін «реабілітація» викликає у деяких фахівців подив, а під диспансеризацією часто розуміється лише необхідність проводити протягом певного часу і з певною частотою огляди і бактеріологічні дослідження, або, в кращому разі, — «доліковування» хворих в амбулаторно-поліклінічних умовах. Таке положення справ вже не відповідає вимогам часу. Реабілітаційний напрямок,що широко розповсюдився, за останні роки взагалі, закономірно упроваджується і у вчення про інфекційні хвороби. Оформилися, в основному, погляди на причини і чинники, що визначили інтенсивне вивчення проблеми реабілітації. Серед них необхідно вказати наступні:

1) високі темпи науково-технічного прогресу, що пред'являють підвищені вимоги до фізіологічних і психофізіологічних систем людини, особливо, в процесі виконання ним складної і високо диференційованої трудової діяльності;

2) підвищення цінності кваліфікованих кадрів через тривалість і дорожнечу їх підготовки;

3) зміни в демографічній структурі суспільства — відносний брак робочої сили за рахунок зменшення питомої ваги осіб молодого працездатного віку; вивченню реабілітації сприяє тенденція до гуманізації медицини, поглиблення інтересу різних наук до людини як об'єкту вивчення, що також росте.

Стосовно інфекційних хворих актуальність проблеми реабілітації і диспансеризації має додаткові аспекти. Вони полягають, по-перше, у високому рівні захворюваності, що зберігається, при масових і високо заразних інфекцій (вірусний гепатит, гострі кишкові інфекції, грип і гострі респіраторні захворювання, ангіна, менінгококова інфекція і ін.), що визначає велику сумарну тимчасову непрацездатність. По-друге, — в появі в арсеналі сучасного етиопатогенетичного лікування нових засобів, що дозволяють швидко добиватися звільнення організму інфекційного хворого від збудника і потім рано починати власне відновну терапію. У зв'язку з цим слід помітити, що питання реабілітації інфекційних хворих довгий час знаходилися на другорядному місці. Це пояснювалося переоцінкою значущості епідеміологічних даних. При ряду бактерійних інфекцій (дизентерія, черевний тиф і ін.) заразливість хворих в значній мірі визначає терміни стаціонарного лікування. Цей чинник і зараз залишається одним з ведучих. Тому не випадково основна увага зверталася на етиотропну терапію. В ній якраз і досягнуті значні успіхи. Застосовуючи ефективні методи і засоби етиотропного лікування, можна швидше добитися звільнення організму від збудників при ангіні, гострій дизентерії, інших кишкових інфекціях. Багато бактерійних інфекцій стали керованими. Це відкриває можливість більш раннього виписування хворих, епідеміологічно вже безпечних для оточуючих. Проте повне одужання інфекційного хворого, навіть при вживанні високоактивних антибактеріальних засобів, зрештою залежить від мобілізації захисних сил організму — чинників неспецифічної резистентності, імунітету і патофізіологічних реакцій, направлених на відновлення гомеостазу. В цьому значенні дія на захисні сили організму комплексною терапією з включенням разом з етіотропними препаратами патогенетичних методів і засобів сприяє реалізації кінцевої мети антибактеріальної терапії — придушенню життєдіяльності і знищенню збудників інфекції. При важкому перебігу бактерійних інфекцій істотною є патогенетична терапія; при багатьох вірусних хворобах вона стає самостійною і має велике значення.

Не дивлячись на те, що про реабілітацію інфекційних хворих заговорили порівняно недавно, вона вже міцно увійшла до практичної діяльності інфекціоністів і є однією з найактуальніших проблем в інфекційній патології. Проте доводиться, на жаль, констатувати, що дотепер відсутні єдині уявлення про саме поняття «реабілітація».

Принциповими питаннями, по яких ведуться дискусії, є:

1) визначення поняття;

2) місце реабілітації в системі лікувально-профілактичних заходів (у тому числі взаємозв'язок з лікуванням і диспансеризацією, час початку і закінчення, терміни реабілітації);

3) зміст реабілітаційних заходів;

4) організація реабілітації.

Ці питання в інфекційній патології до останнім часом в широкому науковому плані не розв'язувалися. У вітчизняній і іноземній літературі є лише одна монографія по проблемі реабілітації і диспансеризації інфекційних хворих (Лобзін Ю. В., Захаров В. І., 1994).
Концепція реабілітації хворих і інвалідів одержала свій сучасний зміст в роки Другої світової війни в Англії і США, хоча є вказівки, що окремі заходи і публікації робилися набагато раніше. До теперішнього часу ідеї реабілітації набули виключно широке поширення.

Так само як і лікування, реабілітація є перш за все активною дією на об'єктивні процеси. Саме тому вона може і повинна розглядатися як метод підходу до хворої людини і метод дії на нього. Таким чином, рівень розгляду реабілітації стосовно рішення конкретних практичних задач приблизно відповідає тому рівню, на якому знаходяться і вивчаються лікування і диспансеризація. Як методи, що включають різного роду заходи, направлені на відновлення здоров'я і працездатності, лікування, реабілітацію і диспансеризацію можуть бути поставлено в один ряд в системі лікувально-профілактичного забезпечення населення.

Таким чином, клініцистам, що займаються реабілітацією, необхідно в першу чергу володіти категоріями, якими володіють фізіологи і патофізіологи, щоб достатньо чітко представляти єство процесів, що відбуваються в організмі видужуючих. По суті справи, клініцист, застосовуючи ті або інші лікувально-реабілітаційні дії, проводить експеримент. В ході нього він зобов'язаний правильно потрактувати ті, складні фізіологічні і патофізіологічні процеси що розвиваються в організмі хворого. Крім клінічного і фізіологічного аспектів в реабілітації не менше важливим і необхідним є соціальний. Не завжди існує пряма кореляція між здоров'ям і працездатністю. Той, що перехворів може відновити біологічне здоров'я, але залишатися непрацездатним. І навпаки, навіть хвора людина може зберігати професійну працездатність. Отже, реабілітація вимагає від клініциста синтезувати в підході до хворого біологічне і соціальне. Більш того, виходячи з кінцевої мети — відновлення соціальної повноцінності, соціальна сторона є ведучою. Що стосується біологічного здоров'я, те його відновлення зв'язано і до певної міри супідрядна рішенню цієї головної задачі. В зв'язку з цим доречно привести формулу здоров'я Р. М. Баєвського, який під здоров'ям розуміє можливість організму людини адаптуватися до змін навколишнього середовища, вільно взаємодіючи з нею на основі біологічного, психологічного і соціального єства. Іншими словами, здоров'я людини — цей стан його нормальної життєдіяльності. При цьому між організмом і навколишнім середовищем встановлюються гармонійні взаємостосунки. Коли ж вони порушуються, наприклад, унаслідок хвороби, можуть виникнути різні відхилення в ступені адаптованості. Тобто, в результаті процесу дизадаптации (наприклад, хвороби) виникає дизадаптованисть,що в основному є результатом того, що платня за адаптацію до екстремальних умов (наприклад, взаємодія з патогенним збудником хвороби) вийшла за межі «біосоціального бюджету» організму і неминучим чином висунула перед ним нові проблеми. Головною задачею при цьому є відновлення втраченої унаслідок хвороби адаптованості. Тому таке відновлення, повторне пристосування до звичних до хвороби умов життя і соціальної діяльності (до праці) може бути названо реадаптацією.

Реадаптація — це повернення до стану нормальної адаптованості організму. Причому реадаптація — це не просте відновлення, а нове придбання втраченої адаптованості, яка може мати дивну зовнішню схожість з колишньою, але при більш глибокому вивченні завжди буде в тому або іншому відношенні інший. Здійснення такої реадаптації проводитиметься як «старими», вже перевіреними в онто - і філогенезі механізмами, так і новими, не існуючими раніше. Наприклад, при інфекційному захворюванні — утворення нових специфічних імунних антитіл. Проте нове буде частіше всього полягати в новій функціональній взаємодії, ніж в корінній зміні структури. В цьому значенні може точніше відображав би суть термін «преадаптація».

Таким чином, якщо ввести поняття реадаптації як про загально біологічну основу реабілітації, то стає зрозумілим, що для здійснення науково-обгрунтованих відновних заходів необхідне, перш за все, раціонально впливати на реадаптаційні процеси. При цьому якщо реадаптація — це активна функція самого організму і особи хворого по пристосуванню після хвороби до умов навколишнього середовища і трудової діяльності, то реабілітація — ця активна дія на організм і особу хворої людини, активна функція суспільства по відношенню до особи хворого. В зв'язку з цим неприпустимо вживання терміну реадаптація як синоніма реабілітації або як її складової частини.

Стосовно інфекційних хворих необхідно виділяти наступні основні принципи реабілітації:

1. Можливий ранній початок відновних заходів. Вони починаються в гострому періоді або в періоді ранньої реконвалесценції, коли минула загроза життя хворого і почалися процеси реадаптації.

2. Строга послідовність і спадкоємність відновних заходів, що забезпечують безперервність на різних етапах реабілітації і диспансеризації.

3. Адекватність реабілітаційно-відновних заходів і дій адаптаційним і резервним можливостям реконвалесцента. При цьому важливі поступовість зростання дозованих фізичних і розумових навантажень, а також диференційоване вживання різних методів дії.

4. Постійний контроль ефективності заходів, що проводяться. При цьому враховуються швидкість і ступінь відновлення функціонального стану і професійно-значущих функцій перехворіли (непрямими і прямими методами).

Сукупність приведених вище принципів знаходить віддзеркалення в програмах реабілітації і диспансеризації, що розробляється для певних категорій інфекційних хворих (диференціювання, залежно від нозологічної і клінічної форми, ступені тяжкості, перебіг хвороби і т. д.). Передумовою складання такої програми є точний діагноз, що дозволяє оцінювати ступінь необхидности в реабілітації.

В програмі повинні визначатися:

1) основні етапи реабілітації і диспансеризації даної категорії інфекційних хворих;

2) оптимальні терміни проведення відновних заходів і методи реабілітаційних дій;

3)система оцінок для контролю адекватності та ефективності реабилитацийних мироприемств;

4) безпосередня реалізація такої програми для кожного конкретного реконвалесцента повинна здійснюватися шляхом виконання індивідуальних планів реабілітації і диспансеризації, що спеціально складаються; в цих планах для кожного хворого указують час переходу від одного режиму реабілітації до іншого, детально висловлюють методи лікувально-відновних дій, а також методики оцінки відновлення порушених функцій (у тому числі професійно-значущих). Одним з важливих моментів в складанні і виконанні індивідуального плану є апеляція до особи реконвалесцента, його активне включення в лікувально-відновний процес.

В процесі реабілітації і диспансеризації перехворіли інфекційними хворобами можуть застосовуватися найрізноманітніші методи і засоби дії. Умовно можна виділити два основні напрями, по яких доцільно здійснювати управління функціональним станом і коригувати працездатність реконвалесцентів. Перший напрям пов'язаний з безпосередньою дією на реконвалесцента. Друге — з дією на оточуючі умови праці і побуту, що перехворіла. Перший напрям є ведучим на ранніх стадіях реабілітації і диспансеризації. При цьому можуть використовуватися як загальні методи дії, застосовні у всіх інфекційних хворих, так і додаткові засоби, діючі цілеспрямовано на приватні специфічні механізми відновлення функцій при тих або інших інфекціях.

Серед загальних лікувально-відновних заходів необхідно виділяти наступні:

1. Режим. Він є основою для здійснення лікувально-відновних заходів. Режим є науково-обгрунтованою регламентацією різних видів діяльності і відпочинку хворого з використанням різноманітних засобів лікувальної, відновної, професійної і культурно-виховної дії. Він визначає в часі частоту, інтенсивність, тривалість і чергування лікувальних процедур, прийомів їжі, культурно-масових і інших заходів. Основною вимогою при виборі і призначенні режиму (щадного, щадно-тренуючого або активуючого) є, з одного боку,щадіння динамічного стереотипу, створення оптимальних умов для лікування і відпочинку, а з іншою, об'єктивно обґрунтована перебудова на кожному з етапів реабілітації, тренування основних систем і всього організму в цілому, досягнення кінцевої мети — повернення до професійної або іншим видам трудової діяльності.

2. Лікувальне живлення. Дієта призначається з урахуванням тяжкості і клінічних проявів перенесеного інфекційного захворювання. Вона повинна бути повноцінною по складу і калорійності. При переважній поразці яких-небудь органів (печінки, кишечника, нирок і ін.) використовують відповідну цією поразкою дієту. Обов'язковим є додаткове призначення вітамінів, що пов'язане з підвищеною витратою вітамінів під час гарячкового періоду хвороби і анти вітамінною дією деяких антибіотиків і хіміопрепаратів. Як правило, призначають полівітаміни в дозах, в 2-3 рази перевищуючих добову потребу.

3. Рухова активність реконвалесцентів і лікувальна фізкультура. В даний час з усією певністю можна заявити, що абсолютна нерухомість на лікарняному ліжку і навіть різке обмеження рухової активності хворого є застарілими методами. У всіх випадках необхідно проводити лікувальну гімнастику, відповідну тяжкості стану хворого і характеру місцевих змін. Регламентована рухова активність сприяє відновленню моторної домінанти, що робить істотний вплив на стан вегетативних центрів і мобілізацію захисно-пристосовних механізмів організму реконвалесцента до зростаючих фізичних і нервово-психічних навантажень. Чим інтенсивніше навантаження в процедурах лікувальної фізкультури, тим більше виражена у відповідь реакція організму, тим сильніше процес відновлення і вище працездатність. Тільки інтенсивна і різноманітна м'язова діяльність, що пред'являє підвищені вимоги до організму, удосконалює і розвиває його. При цьому слід пям'ятати, що критерієм адекватності фізичного навантаження служить фізіологічна реакція на неї (нормотонічний тип відповіді, що виявляється помірним почастішанням ЧСС і підйомом артеріального тиску систоли або помірним зниженням тиску діастоли разом з почастішанням пульсу і підвищенням тиску систоли). Крім того, повинна враховуватися функція самого ураженого органу або системи (наприклад, функція печінки при вірусному гепатиті).


4. Фізіотерапія, фізичні і физиолого-гігієнічні засоби і методи. У реконвалесцентів після інфекційних хвороб можуть широко застосовуватися водні процедури (душ, ванни і ін.), повітряні і сонячні ванни, загальне УФО, інші процедури гартування. За свідченнями можуть використовуватися масаж і електрофізіологічні методи — УВЧ, діатермія, діадинамік, солюкс, струми Д. Арсонваля, негативна іонізація вдихаємого повітря, електросон (апаратом «Ленар»), електростимуляція нервово-м'язового апарату і ін. Останнім часом широко розробляється дія на біологічно активні точки шкіри у відновній терапії інфекційних хворих. Ефективним засобом купування астенічного синдрому після важких інфекцій, що супроводжуються вираженою гіпоксією, може виявитися інгаляція кисню під нормальним або надмірному тиском (гіпербарична оксигенація).


5. Психотерапевтичні засоби і методи. Доцільне проведення психопрофілактичних бесід з реконвалесцентами. Можуть використовуватися аутогенне тренування, інші методи дії (гіпноз, функціональна музика і т. д.).

6. Фармакологічні засоби. Серед препаратів, які можуть використовуватися в цілях відновлення функцій і працездатності перехворіли інфекційними хворобами, можна виділити декілька основних груп:

«психоаналептики» або стимулятори. До них відносяться стимулятори фенамінового ряду, кофеїн і інші препарати, які в короткі терміни різко збільшують працездатність («допінги»), але вимагають в подальшому тривалого відпочинку. Зрозуміло, що ці препарати мало придатні для використовування у реконвалесцентів після інфекційних хвороб. Вони можуть застосовуватися тільки у виняткових екстремальних випадках і критичних ситуаціях;

«психоенергізатори». Ці препарати покращують широке коло обмінних процесів, нормалізують енергетичний баланс. До них примикають такі перспективні препарати як ноотропи. Останні є високоефективними у відновній терапії перехворіли менінгококовою інфекцією. Крім того,ноотропні засоби можуть бути використані для купування астенічного синдрому і після інших інфекційних захворювань:

«актопротектори». Це препарати, які економізують використовування кисню і метаболітів-макроергів, знімають чинник гіпоксії і прискорюють процес відновлення. Один з цих препаратів — бемітил з успіхом апробований у відновленні працездатності перехворіли вірусним гепатитом. За рахунок посилення препаратом протеїносинтезу відзначений позитивний його вплив на прискорення купування цитолітичного синдрому; « «енергодаючі з'єднання і субстрати». До них відносяться калія і магнію аспаргінати (панангін), Янтарна кислота, вітаміни групи В,глутамінова кислота, рибоксин. Сюди ж примикають препарати, стимулюючі репаративні процеси і синтез білка — метилурацил, пентоксил і ін. Основними недоліками препаратів цієї групи є необхідність тривалого їх вживання і відносне невелике збільшення працездатності;

«адаптогени». Це речовини, що підвищують неспецифічну опірність організму до широкого спектру чинників зовнішнього середовища. Вони оптимізують метаболічні процеси, покращують нервову і гормональну регуляцію функцій, прискорюють відновлення працездатності. Давно і добре відомий такий адаптоген як дибазол, що знайшов вживання у відновній терапії при ряду інфекцій. Останнім часом особливий інтерес викликають адаптогени тваринного (сапарал, пантокрин) і особливо рослинного походження (елеутерокок, женьшень, китайський лимонник, золотий корінь і ін.). Проте для отримання ефекту від цих препаратів також потрібен тривалий прийом.
Крім приведених вище загальних методів дії на інфекційних хворих в цілях прискорення їх реабілітації, додатково можуть бути використані засоби, діючі цілеспрямовано на приватні механізми відновлення функцій окремих органів і систем. Так, у хворих на менінгококову інфекцію — це засоби відновлення порушеної мікроциркуляції в судинах головного мозку (трентал,доксиум), нормалізації тканинного і клітинного обміну нервової тканини (ноотропи і ін.). У хворих на вірусний гепатит — це засоби відновлення функцій печінки (гепатотропні препарати — есенціале, легальний і др.; імуномодулятори і імуностимулятори). У хворих на грип і ОРЗ, кором — засоби нормалізації тонусу і секреції бронхіального дерева. У хворих на ангіну — засоби, що зменшують вміст токсичних продуктів і імунних комплексів в крові (дезінтоксикація, десенсибілізація, імуномодулятори). У хворих на кишкові інфекції — засоби, прискорюючі регенерацію слизистої оболонки кишечника (пентоксил, метацил і ін.), і нормалізуючі секреторно-моторну функцію шлунку і кишечника (замісна ферментна терапія і ін.). І так далі.

Другим напрямом, по якому можна покращувати відновлення функціонального стану і працездатності перехворілих інфекційними хворобами, є дія на оточуючі реконвалесцента умови праці і побуту. Цей напрям набуває особливого значення на завершальних стадіях реабілітації і диспансеризації. Воно включає всі заходи, направлені на оптимізацію об'єкту, змісту, умов і організації професійної діяльності перехворів. Воно вимагає також обліку можливо більшого числа ергономічних і психологічних чинників. Раціональне трудовлаштування може надати вирішальне дію на повне відновлення здоров'я і високої професійної працездатності перехворів. При цьому під раціональним трудовлаштуванням розуміється таке трудовлаштування, яке не впливає негативно на загальний стан реконвалесцента, відповідає його здібностям, забезпечує моральну і економічну винагороду. Крім того, враховує не тільки медичні, але і соціально-економічні чинники (характер праці, наявність несприятливих професійних чинників і ін.).

Основними етапами реабилитации та диспансеризации инфекцийних хворих являються:

1) інфекційне відділення стаціонару;

2) реабілітаційне відділення (центр) або санаторій;

3) поліклініка за місцем проживання (КИЗ) або медсанчастина підприємства.

На першому етапі в гострому періоді хвороби і в періоді ранньої реконвалесценції здійснюються медичні заходи реабілітації. На другому етапі в умовах реабілітаційного відділення (центру) або санаторію в періоді пізньої реконвалесценції до медичних заходів додаються також соціально-економічні (у тому числі спеціальні професійні). Нарешті, на третьому етапі (поліклініка, медсанчастина підприємства) в періоді результатів перенесеної інфекції роль медичного компоненту істотно зменшується, здійснюються в основному заходи соціально-економічного характеру (МСЕК, раціональне трудовлаштування і ін.). Слід помітити, що другий етап є факультативним і для більшості інфекційних хворих на основні етапи можуть бути стаціонар і поліклініка. В деяких випадках, коли інфекційні хворі не госпіталізуються, основним і єдиним етапом може стати амбулаторно-поліклінічний. В зв'язку з цим , ведучу роль в організації реабілітаційних і диспансерних заходів гратимуть інфекціоністи кабінетів інфекційних захворювань (КИЗ). Існування в нашій країні системи КиЗов створює сприятливі передумови для реалізації основних положень реабілітації і диспансеризації інфекційних хворих. Проте інфекціоністи КИЗ повинні узяти на себе реабілітацію і диспансеризацію не всіх інфекційних хворих (що практично неможливе), а лише тих, допомога яким вимагає спеціальних знань, специфічних методів обстеження і лікування. Але одночасно інфекціоністи КИЗ зобов'язані організувати здійснення реабілітаційних і диспансерних заходів для всіх інфекційних хворих на амбулаторно-поліклінічному етапі. Навіть якщо ці заходи проводить дільничний терапевт (наприклад, при ангіні, ГРЗ і ін.), вони повинні бути злагоджені з інфекціоністом КИЗ і проводитися по спеціально розроблених і науково обґрунтованих схемах. В зв'язку з цим зростає роль КИЗ як організаційно-методичних центрів. Нові можливості у інфекціоністів КИЗ можуть з'явитися у зв'язку з проведенням в країні політики на подальший розвиток спеціалізованих служб, створення відділень профілактики і відновного лікування в поліклініках. В складних випадках, коли інфекціоніст КІЗ затрудняється у визначенні точного діагнозу і складання адекватних програм і плану реабілітації перехворів, він може направляти реконвалесцентів на консультацію в спеціалізований стаціонар або центр.



следующая страница >>