asyan.org
добавить свой файл
1



























АКТ

огляду транспортного засобу

по справі №________


Дата огляду: _______________




Акт склав:





Місце огляду: _____________

__________________________




П.І.Б. власника ТЗ

______________________________

Адреса власника ТЗ

________________________________________________________________________

Марка, модель

____________________________

Модифікація

__________________________

Номер кузова - VIN

№ двигуна

__________________________



















































1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Реєстрац. номер

______________


Рік випуску

_____________


Данні одометра

___________________________

Серія і номер свідоцтва про реєстрацію

_________________________________________

№ шасі / рами

________________


Страхова сума_________________




седан

комбі




хетчбек

пікап




фургон

купе




кабріолет

родстер




вантажний

інші.………………….
















Колір

Код фарби




1-комп. акріл




2-комп. уні




2-комп. металік




перламутр

V дв., куб.см




бензин




дизель




каталізатор




турбо




інжектор




газ. облад.

Марка шин

Розмір шин

Висота протектора шин

передн.: ліва , мм права , мм

задн.: ліва , мм права , мм

Розмір дисків

Міжосьова відстань

Комплектація




Механічна КПП 5-/6-ти ступ.




Кондиціонер механ /автоматич




Підігрів сидінь передніх/задніх




CD-програвач / CD-чейнджер




Автом.КПП__-ти ступ/варіатор




Датчики паркування пер / задні




Обивка натур. шкірою/велюром




Тахометр




ABS-/ ESP-/DSC-/TCS-системи




Камера передн/заднього виду




Датчик дощу / світла




Задній склоочищувач




Подушка безпеки водія




Гідро-/електропідсилюв. керма




Вітрове скло з підігрівом




Затоноване скло




Подушка безпеки пасажира




Люк даху електр./механич здв.




Система замків с центр управл.




Підголовники задні




Бокові подушки безпеки/голов.




Ел/привід скла передні/задні




Коректори фар електро-/гідро




Роздільні задні сидіння




Подушки безпеки гомілок




Ел/привід дзеркала зовн/обогр




Протиугоний пристрій (іммоб)




Бампери пофарб. повністю/частк.




Ксенонові фари/Бі-ксен/Адапт




Ел/привід складання дзеркал




Навігаційна система




Тягово – зчіпний пристрій




Темпомат (круізконтроль)




Фари протитуманні




Бортовий комп’ютер










Колісні диски з легкого сплаву




Склоомивачі фар під тиском




Зовнішній термометр







Код типового листа по Audatex

Коди комплектації

Характер пошкоджень (опис пошкоджень транспортного засобу згідно з доданою калькуляцією AUDATEX) (Е - заміна, I - ремонт, L - окраска,U-антікор нар., H - антікор внутр.)


№ п/п

Код детали по Audatex

Назва деталі и опис пошкодження


E


I


L


U


H


Прим.





































































































































































































































































































































































































































































































































№ п/п

Код деталі за Audatex


Назва деталі та опис пошкоджень


E


I


L


U


H


Прим.



















































































































































































































































































































































































































































































































































































































Пошкодження, що не пов’язані з подією :













Інше:






Якщо під час ремонту будуть виявлені приховані дефекти (пошкодження), про це слід повідомити страхову компанію з метою складання додаткового Акта огляду ТЗ. В іншому випадку страхова компанія не проводить виплату відшкодування за приховані дефекти (пошкодження).

Зміни кваліфікації стану підлягаючих до ремонту або заміні запасних частин та вузлів не може бути проведено без згоди із страховою компанією. Даний Акт огляду ТЗ є тільки описом пошкоджень для подальшого складання калькуляції відновлювального ремонту і не зобов’язує страхову компанію нести відповідальність по відшкодуванню збитку.

Акт огляду складений на підставі зовнішнього огляду ТЗ.

З актом ознайомлений, пошкодження записані вірно.
Я попереджений(а), що у разі проведення відновлювального ремонту на СТО, не узгодженому із страховою компанією та/або ненадання в страхову компанію замінених під час відновлювального ремонту запасних частин, страхова компанія має право відмовити у виплаті страхового відшкодування, як в частині, так і в цілому, або вимагати повернення виплаченої суми страхового відшкодування.

Власник (довірена особа) __________________________ /______________________/
Контактний телефон ­­­­­­­­­­­­­­­__________________________

Акт склав: _______________________ /___________________/