asyan.org
добавить свой файл
1
Метрит

Метритом називають запалення м'язового шару стінки матки. Розрізняють гострий і хронічний перебіг даного процесу. На тлі ендометриту відбувається глибоке проникнення інфекційних збудників в товщу гладком'язових волокон і розвивається патологія. Як правило, вона виникає в результаті септичних захворювань, прогресуючих внаслідок механічного пошкодження матки. Це найбільш часто зустрічається ускладнення після пологів і абортів. Поширенню запального процесу на м'язовий шар сприяє ослаблення захисних сил організму, обумовлене пологами. Нерідко інфекція проникає в матку з піхви або яєчників. Основна роль належить умовно-патогенній мікрофлорі, яка швидко розмножується в умовах зниження місцевого імунітету.

Розвитку метриту сприяють глибокі механічні пошкодження стінки матки, в результаті яких інфекція отримує вільний доступ до м'язової тканини. Недостатня резистентність організму створює сприятливі умови для поширення збудників вглиб безпосередньо зі слизової оболонки. При огляді лікар виявляє хворобливу і кілька збільшену в розмірах матку. Шийка матки стає набряклою, відзначається наявність ерозії. Крім того, клінічну картину гострого перебігу захворювання становлять рясні виділення з статевих шляхів, ациклічні маткові кровотечі. У пацієнтки підвищується температура, вона скаржиться на загальне нездужання і відсутність апетиту.

Прийнято розрізняти чотири форми запального процесу - катаральну, гнійно-катаральну, некротичну і гангренозну. При гнійно-катаральної формі з статевих шляхів виділяється велика кількість слизу з домішкою гною і крові, специфічний запах відсутній. Некротичний метрит супроводжується коричневими виділеннями, що мають домішка дрібних фрагментів тканини, а також відштовхуючий запах. Особливо важко протікає гангренозна форма хвороби, вона зачіпає всі верстви маткової стінки і призводить до відмирання тканини. Виділення з піхви в цьому випадку червоно-бурого кольору з дуже неприємним запахом і бульбашками газу. Нерідко захворювання супроводжується запаленням маткових труб і яєчників - аднекситом.

Причиною виникнення хронічної форми метриту є недостатньо ефективне лікування гострого запального процесу в матці, у тому числі цервіциту, носіння внутрішньоматкової спіралі (ВМС), а також розлади секретуючої функції яєчників і зміни нормального положення матки в порожнині малого тазу (загин матки), що провокують порушення її кровопостачання. Ознаками хронічного запалення є болі в нижній частині живота і в області крижів, виділення зі статевих шляхів, маткові кровотечі, порушення менструального циклу. При обстеженні виявляється ущільнення структури шийки та тіла матки. Хворобливість особливо виражена при поєднанні запалення міометрія з оофориту. При діагностиці важливо виключити наявність вагітності.

Запалення в порожнині матки стає причиною утворення спайок, які в свою чергу перешкоджають настанню вагітності. Лікування метриту полягає в ін'єкціях протизапальних препаратів, які проводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Крім того, в умовах стаціонару здійснюють промивання порожнини матки антисептичними розчинами, призначають антибіотики і загальнозміцнюючі заходи. Вибір лікарських препаратів визначається чутливістю виявленої мікрофлори. Перешкодити утворенню спайок допомагає прийом розсмоктуючих медикаментів. У лікуванні хронічного запального процесу велике значення має підвищення захисних сил організму, а також процедури фізіотерапії.

Параметрит

Параметрит - запалення навколоматочної клітковини - виникає зазвичай у післяпологовий період, іноді після гінекологічних операцій і дуже рідко при захворюваннях матки.

Тазова клітковина, безпосередньо навколишнє шийку і деякі ділянки тіла матки, не має здатності до відмежування запального процесу. Тому послідовно може виникнути запальний процес у навколоматочній, предпузирній і параректальній клітковині. При несприятливому перебігу процесу фасції, відмежовує зазначені відділи клітковини, гнійно розплавляються і розвивається запалення всієї тазової клітковини - пельвіоцеллюліт (зустрічається рідше, ніж параметрит).

Мікроби можуть проникнути в клітковину різними шляхами: по лімфатичних судинах (найчастіший шлях); по протягу (при метроендометриту, остеомієлітах кісток тазу, гнійних захворюваннях придатків матки, апендициту), через венозну систему (при грипі, ангіні).

В даний час внаслідок раннього застосування антибіотиків протягом параметритом більш легке, стерте, а інфільтрат часто розсмоктується, не переходячи в нагноєння.

Найбільш частими збудниками параметриту бувають стафілокок і стрептокок. Патанатомічні картина параметриту характеризується класичними ознаками запалення: розширенням кровоносних і лімфатичних судин, периваскулярним набряком, ексудацією. Спочатку інфільтрат виникає поблизу матки (у «вхідних воріт»), потім віялоподібно поширюється по клітковині до переду, охоплюючи навколопузирну клітковину, дозаду, розплавляючи перегородки і залучаючи до процесу параректальну клітковину. Вгору процес може поширюватися по брижі труби і яєчника, кільцем охоплюючи матку, яка як би замурується в інфільтрат. В особливо важко протікають випадках інфільтрат піднімається зачервенно, руйнуючи тольдову фасцію позаду товстої кишки, викликаючи паратіфліт, і в навколониркову клітковину, викликаючи паранефрит. Можуть з'явитися флегмони задньої черевної стінки, області пупартових зв'язок, зовнішніх статевих органів і в інших ділянках клітковини таза. Однак в 70-75% випадків параметрит обмежується клітковиною малого таза, найчастіше в області крижово-маткових і широких зв'язок, тобто поблизу «вхідних воріт».

Розрізняють 3 стадії параметриту: інфільтрації, ексудації, ущільнення ексудату. У стадії інфільтрації розширюються і частково тромбуються судини, виникає периваскулярний набряк. У стадії ексудації відбувається вихід із судинного русла лейкоцитів та інших формених елементів крові. Інфільтрат має дифузну, віялоподібно, овальну, тяжисту форму, доходить до стінок тазу. Далі інфільтрат ущільнюється в зв'язку з випаданням з ексудату фібрину (фаза ущільнення). Утворюється грануляційний вал з щільною капсулою па кордоні інфільтрату і здорових тканин. Якщо в інфільтрат залучаються сечовий міхур або пряма кишка, то функції цих органів порушуються.

Процес може призупинитися на будь-якій стадії захворювання. Може статися ущільнення інфільтрату з деформацією навколишніх органів, що призводить суб'єктивно до болю в області нижньої частини живота, крижів, попереку. Інфільтрат може також повністю розсмоктатися. Якщо ексудат нагноюється, розвивається гнійний параметрит, який може супроводжуватися проривом гною в сусідні порожнисті органи (пряму кишку або сечовий міхур). Якщо не відбудеться повного спорожнення гнійника, то може знову загостритися процес, і гній, накопичуючись, призводить до чергового прориву в порожнистий орган. Врешті-решт формується свищ, через який параметрій може інфікуватися. Виключно рідко гній проривається через піхву або через шкіру передньої черевної стінки.

Клінічний перебіг параметриту надзвичайно різноманітний. Гнійний параметрит буває переважно одностороннім, супроводжується підвищенням температури тіла до 38-40°С, ознобом. З'являються головний біль, сухість у роті, спрага, частішає пульс. Першим і раннім симптомом параметриту слід вважати біль внизу живота, що виникає раніше, ніж можна виявити об'єктивні зміни у внутрішніх органах. Це обумовлено початком набряку тканин. Біль при параметриті постійна, часто колючий, ріжучий, іррадуючий в крижі, поперек. Якщо в інфільтрат залучаються сечовий міхур або пряма кишка, то розвивається або цистит, або проктит з тенезмами. ШОЕ збільшується до 30-60 мм / ч. У крові - зрушення лейкоцитарної формули вліво. Якщо параметрит поширюється, то розвивається псоіт. Хвора займає вимушене положення: нога з боку ураження зігнута в тазостегновому суглобі.Коли гній розповсюджується під пупартовой зв'язкою, хворі лежать на спині з приведеними до живота ногами. Якщо гній проривається в подгрушевидний отвір, нога з хворої сторони приведена до живота, хвора лежить на здоровому боці.

Діагностика параметриту заснована на добре зібраному анамнезі (враховуються попередні викидні, ускладнені пологи, запалення придатків, внутрішньоматкові втручання, гінекологічні операції) і об'єктивних даних. Однак у перші дні захворювання піхвове дослідження не завжди дає ясну картину. Відмічається тільки різко виражена болючість. На 3-4-й день картина змінюється. Матка відхиляється в здоровий бік або вгору, відокремити її від інфільтрату неможливо. Інфільтрат стає щільним, нерухомим. Крижово-маткові зв'язки при параметрит визначаються нечітко.

При переході параметрити в хронічну стадію біль слабшає. Тазова клітковина нерівномірно товщає, час від часу в промацуються через піхву вузлах виникає свердляча біль. Матка відхилена в бік, зміщення шийки матки різко болючі. Хворі відзначають біль у крижах, що підсилюється при статевих зносинах; відзначаються функціональні розлади вегетативної нервової та серцево-судинної системи. Порушується менструальна функція.

Лікування параметритів залежить від стадії захворювання. На початку інфільтративної стадії рекомендується постільний режим, загальнозміцнююча терапія, кальцію хлорид, лід на низ живота, антибіотики, тобто лікування таке ж, як при гострому аднекситі.

У ексудативної фази застосовують тепло на низ живота, що зігрівають компреси, світло-і електропроцедури, вагінальні тампони з гліцерином з додаванням йоду (5-10%) або з маззю Вишневського. При гнійному розплавлені клітковини основним лікуванням є своєчасне і раціональне розтин гнійника (кольпотомія).

Показання до оперативного лікування гнійного параметриту наступні: ремітуючий характер температури (зниження її вранці, підвищення по вечорам), збільшення лейкоцитозу і особливо ШОЕ до 40 мм / год, поява флуктуації або тестоватої консистенції в області інфільтрату в тих випадках, коли раніше консистенція була більш щільною.

Для уточнення діагнозу проводиться пробна пункція, гній є показанням до лікувальні пункції або до кольпотомії.

Застосування ранніх розрізів при щільних інфільтратах може призвести до ускладнень: при наявності тромбів у судинах інфільтрату розріз його може призвести до емболії; через щільність інфільтрату і порушення топографо-анатомічних співвідношень органів малого таза легко можна пошкодити сусідні органи.

Існують два основні методи розкриття гнійників параметрію: вагінальний і брюшностіночний. Якщо гнійник прилягає безпосередньо до склепіння піхви, розтин його не представляє труднощів. Бічний гнійник розкривати небезпечніше через можливість ушкодження маткових судин і сечоводу. Перед операцією показана очисна клізма і катетеризація сечового міхура. Слизову шийки і склепіння обробляють спиртом і йодною настойкою. Шийку матки за допомогою кульових щипців зводять до передодню піхви і відводять до лона. При цьому добре оголюється задній звід піхви. Потім голкою роблять пункцію й по голці розкривають гнійник. У клітковину обережно вводять зімкнутий корнцанг, який просувається вперед строго паралельно задній поверхні матки. Проводячи корнцанг паралельно матці, хірург уникає пошкодження стінки прямої кишки. Корнцанг вводять в глиб інфільтрату, бранші його розкривають і розкритими виводять. Потім бранші змикаються, знову вводять в глиб інфільтрату, розкривають і виводять. Так повторюється кілька разів. При цьому стежать, щоб вигин браншей був спрямований у бік матки. У порожнину гнійника вставляють дренажну гумову трубку, бажано з хрестовиною, яка добре утримує її в порожнині. Дренажна трубка повинна знаходитися в гнійної порожнини 7-8 днів, через трубку промивають гнійник дезрозчинами, вводять антибіотики. Під час перебування дренажу в гнійнику показаний постільний режим.

Розтин гнійників, розташованих в бічних або передньому зводі піхви, може призвести до поранення сечоводу, маткових судин або сечового міхура. Тому операцію в таких випадках повинен виконувати досвідчений фахівець.

Брюшностіночний шлях розтину гнійника застосовується при передньому і бічному параметрі, якщо гнійник виходить високо (за межі малого таза), - до пупартовой зв'язки. Іноді подібним методом користуються і при дренуванні глибоко розташованого бічного параметрити. Операцію проводять під загальним наркозом. На ділянці почервоніння шкіри і флуктуації під пупартовой зв'язкою (паралельно їй) проводять розріз шкіри і інфільтративної клітковини. Розріз повинен бути достатнім для гарного відтоку гною і зручним для дренування. Пальцем проникають в порожнину абсцесу. Після спорожнення порожнину гнійника промивають перекисом водню, вводять антибіотики, дренують абсцес товстої гумової трубкою з бічними отворами на 7-8 днів. Важким є дренування при низькому бічному розташуванні абсцесу. При цій операції перетинають (під шкірою) надчревну поверхневу артерію з однойменної веною, нижню надчревну артерію з супроводжуючими її двома однойменними венами, розташовану під поперечною фасцією у медіального краю внутрішнього пахового кільця (вона проходить на палець медіальніше надчеревній поверхневої артерії, але в більш глибоких шарах ). Ці судини слід добре перев'язувати (особливо нижню надчревну артерію).

У випадках, коли верхівка гнійника знаходиться вище зовнішнього відділу пупартової зв'язки, розріз починають назовні від середини пупартовой зв'язки у напрямку до передньо-верхньої ості клубової кістки. Розкривають шкіру, підшкірну клітковину, а потім апоневроз зовнішньої косою м'язи живота. У більшості випадків волокна внутрішнього косого м'яза живота вже гнійно розплавлені. Досить натиснути пальцем або кінцем зімкнутого затиску, щоб потрапити в порожнину гнійника. Якщо волокна внутрішнього косого м'яза живота цілі, то їх розсовують тупо. Довгою товстої голкою роблять пункцію порожнини гнійника і відсмоктують гній. За залишеної голці розкривають порожнину і дренують товстої гумової трубкою з бічними отворами, попередньо промивши порожнину перекисом водню або розчином фурациліну.

Якщо верхівка гнійника знаходиться під внутрішнім відділом пупартової зв'язки, розріз проводять паралельно цій зв'язці на один Пален, вище її і на два пальці вище пахової складки. Починають його від середини пупартової зв'язки і ведуть вниз. Розкривають шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз зовнішньої косою м'язи живота, тупо розсовують волокна внутрішнього косого м'яза. У глибині рани розріз проводять через поперечну фасцію. Гнійник дізнаються за своєрідною ригідності. Його пунктирують, розкривають по голці і дренажний гумовою трубкою. Під час операції перетинають поверхневі надчеревній, нижні надчеревній і судини сороміцької артерій, які обов'язково повинні бути добре лігіровані. Іноді при розтині гнійника може бути розкрита очеревина, яку щоб уникнути перитоніту потрібно відразу ж вшити і надійно дренувати.

При передньому параметриті інфільтрат має плоску форму і розташовується безпосередньо під черевною стінкою. Перед розкриттям катетером випускають сечу з сечового міхура. Пункцію проводять по середній лінії в місці найбільшого притуплення перкуторного звуку. Якщо виявляють гній, то розкривають по голці розрізом по Пфанненштилю. При комірчастої розташуванні гнійника пальцем руйнують перегородки, а потім його порожнину широко дренують. Через дренажну трубку вводять антибактеріальні препарати.

У ряді випадків, коли відзначається впертий протягом параметрити, виникає необхідність виключити актиномікоз.

Розвивається актіномікотичний інфільтрат має ряд характерних особливостей - він щільний, малоболючий, поширюється по клітковині. У ряді випадків інфільтрат замуровує всі органи малого тазу. Іноді виникають симптоми здавлення піхви, прямої кишки, сечоводів. Такі інфільтрати погано піддаються звичайній протизапальної терапії, легко нагноюються, мають тенденцію до розтину в сусідні органи (пряму кишку, сечовий міхур) з утворенням які довго не загоюються свищів з гнійним виділенням. Для диференціальної діагностики необхідно перш за все провести ретельне мікроскопічне дослідження гною, в якому виявляються друзи - колонії променистого гриба. При відсутності друз в мазках необхідно робити посів на живильні середовища для отримання культури актиноміцетів.

Певну роль у встановленні діагнозу актиномікозу грають шкірно-алергічні реакції з актінолізатом і РСК. Вони специфічні і бувають позитивними у 80% випадків.

Лікування актиномікозу проводиться актінолізатом в поєднанні з антибіотиками.