asyan.org
добавить свой файл
1

powerpluswatermarkobject11744580



Форму затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 13.04.2011 р. №466

ЗАРЕЄСТРОВАНО

___________________________________________

(найменування органу, який провів реєстрацію)

___ _______________ 20__ р. № ___________

____________ ___________________________

(підпис)       (ініціали та прізвище посадової особи)

МП


ДЕКЛАРАЦІЯ
про початок виконання підготовчих робіт


27 липня 2011 р.

Будівництво магазину продовольчих товарів за адресою:

м. Харків, вул. Сумська, 5

(найменування та місцезнаходження об’єкта будівництва згідно із затвердженим проектом,
код об’єкта 1230.1 ; Категорія складності ІІ
код об’єкта згідно з державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000, категорія складності)
1. Інформація про замовника


Фізична особа-підприємець Іванов Іван Іванович

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки

паспорт серія АА № 123456 виданий Дзержинським РВ ХМУ УМВС

платника податків (не зазначається фізичними особами,які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного

України в Харківській області 01.01.2012

номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті;

адреса: м. Харків, вул. Іванова, буд. 1, кв. 1

найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

Ідентифікацій номер 0123456789, телефон 123-456-78-90


або
Товариство з обмеженою відповідальністю “Харків”

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки

адреса: м. Харків, вул. Сумська, 5

платника податків (не зазначається фізичними особами,які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного

код ЄДРПОУ 12345678, тел. 123-456-78-90

номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті;

найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

2. Інформація про керівника замовника — юридичної особи (за наявності)

Директор ТОВ «Харків» Іванов І.І.

(посада, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону)

тел. (057) 711-59-79

3. Інформація про особу, відповідальну за проведення технічного нагляду


Найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону

Назва, дата видачі та номер документа, що підтверджує повноваження особи на здійснення технічного нагляду

Серія
та номер кваліфікаційного сертифіката

Інженер технічного нагляду Сидоров Іван Петрович,

тел. *** *** ** **

Наказ №1 від 01.01.2012 ТОВ “Дергачі”

або

Договір № 1 від 01.01.2012

ІТ № 111111

4. Інформація про генерального підрядника (підрядника — якщо будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників)

Товариство з обмеженою відповідальністю “Контур”

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки

м. Харків, проспект Московський, 1

платника податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного

код ЄДРПОУ 12345678, тел. 111 222 33 44 55

номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті);

найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)
або
Фізична особа-підприємець Федоров Іван Іванович

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки

паспорт серія АА № 123456 виданий Дзержинським РВ ХМУ УМВС

платника податків (не зазначається фізичними особами,які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного

України в Харківській області 01.01.2012

номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті;

адреса: м. Харків, вул. Іванова, буд. 1, кв. 1

найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

Ідентифікацій номер 0123456789, тел. 123-456-78-90

5. Інформація про керівника генерального підрядника (підрядника) (за наявності)

Директор ТОВ “Контур” Федосов Іван Петрович, тел. 123-456-78-90

(найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону)

_____________________________________________________________________

6. Інформація про осіб, відповідальних за виконання робіт

Виконавець робіт Петров Іван Іванович, тел. 123 456 77 88 99

Наказ ТОВ “Контур” від 01.01.2012 №1

або

Договір № 1 від 01.01.2012

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.)

Виконавець робіт Петров Іван Іванович, тел. 123 456 77 88 99

Наказ ТОВ “Контур” від 01.01.2012 №1

або Договір № 1 від 01.01.2012




7. Інформація про ліцензію підрядника (обов’язково зазначається до 1 червня 2012 р.)

Орган, що
видав ліцензію

Серія і номер ліцензії

Дата видачі

Строк дії

Державна архітектурно-будівельна Інспекція України

АВ 123456

01.01.12

01.01.15

8. Інформація про проектувальника

Товариство з обмеженою відповідальністю “Один”

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки

м. Харків, проспект Леніна, 1

платника податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного

код ЄДРПОУ 12345678, тел. 111 222 33 44

номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті);

найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)

або

Фізична особа-підприємець Сидоров Іван Іванович

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки

паспорт серія АА № 123456 виданий Дзержинським РВ ХМУ УМВС

платника податків (не зазначається фізичними особами,які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного

України в Харківській області 01.01.2012

номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті;

адреса: м. Харків, вул. Іванова, буд. 1, кв. 1

найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

Ідентифікацій номер 0123456789, тел. 123-456-78-90
9. Інформація про керівника проектувальника (за наявності)

директор ТОВ “Один” Ковалевський Іван Федорович, тел. 111 222 33 44

(найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону)

10. Інформація про відповідальних осіб проектувальника: головного архітектора (інженера) проекту, особу, що здійснює авторський нагляд (за наявності)


Головний архітектор проекту або

головний інженер проекту

Потоцький Іван Сергійович,

тел. 123 456 78 90

Наказ ТОВ “Один” від 01.01.2012 №1

або

Договір № 1 від 01.01.2012

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.)

Головний архітектор проекту або

головний інженер проекту

Потоцький Іван Сергійович,

тел. 123 456 78 90

Наказ ТОВ “Один” від 01.01.2012 №1

або

Договір № 1 від 01.01.2012





11. Інформація про ліцензію проектувальника (обов’язково зазначається до 1 червня 2012 р.)

Орган, що
видав ліцензію

Серія і номер ліцензії

Дата видачі

Строк дії

Державна архітектурно-будівельна Інспекція України

АВ 123456

01.01.12

01.01.15


12. Інформація про проектну документацію на виконання підготовчих робіт

Наказ ТОВ “Харків” №1 від 01.01.2012

(назва, дата, номер документа про затвердження проектної документації,

або

затверджено замовником 01.01.2012

вказуються (у разі наявності) висновки СЕС, МНС, Держгірпромнагляду або зведений висновок Філії “Держбудекспертиза” у Харківській області

результати експертизи проектної документації (за наявності)

прізвище, ім’я та по батькові експерта, серія та номер його

_________________________________________________________________

кваліфікаційного сертифіката — обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р. (за наявності)

_____________________________________________________________________
13. Інформація про містобудівні умови та обмеження забудови земельної ділянки (за наявності)

Реєстраційний номер

Дата видачі

Орган, що видав містобудівні
умови та обмеження

123

01.12.11

Управління містобудування та архітектури Харківської міської ради



14. Інформація про земельну ділянку

Місце розташування

м. Харків, вул. Сумська, 5

Площа ділянки, гектарів

0,25

Кадастровий номер

***********************

Цільове призначення

Землі житлової та громадської забудови

Форма власності або користування

оренда

Документ, що посвідчує право замовника на земельну ділянку

Назва

договір оренди землі від 01.01.2011 зареєстрований за № ************

Харківська міська рада

(найменування органу, який видав документ)



Зобов'язуюсь забезпечити виконання підготовчих робіт відповідно до вимог законодавства та державних будівельних норм, стандартів і правил.

З метою забезпечення ведення обліку повідомлень про початок виконання підготовчих і будівельних робіт; декларацій про початок виконання підготовчих і будівельних робіт; дозволів на виконання будівельних робіт та відмов у їх видачі; анульованих дозволів; переоформлених дозволів; декларацій про готовність об’єкта до експлуатації; обліку сертифікатів та відмов у їх видачі відповідно до Закону України "Про захист персональних даних"

я, Іванов Іван Іванович__________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)

даю згоду на оброблення моїх персональних даних.

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у цій декларації, та виконання підготовчих робіт з порушенням вимог, визначених проектною документацією, державними будівельними нормами, стандартами і правилами, встановлена відповідальність відповідно до закону. 



Директор ТОВ «Харків»
      (найменування посади)

_____________
      (підпис)

Іванов Іван Іванович
      (прізвище, ім’я та по батькові)

МП

 

 

Примітка. Кожна сторінка підписується керівником замовника або замовником (для фізичної особи) та засвідчується печаткою замовника (за наявності)