asyan.org
добавить свой файл
1



Додаток

до Порядку фінансування страхувальників

для надання застрахованим особам

матеріального забезпечення

за рахунок коштів Фонду соціального

страхування з тимчасової втрати

працездатності

Директору

(назва робочого органу Фонду)

виконавчої дирекції відділення Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності

(прізвище, ім'я, по батькові)

З АЯ ВА-РОЗР АХУ НОК

Просимо здійснити фінансування для надання матеріального забезпечення застрахованим особам за рахунок коштів Фонду. Повідомляємо наші реквізити:

Найменування страхувальника.

Місцезнаходження юридичної особи

(місце проживання фізичної особи-підприємця).

Реєстраційний номер страхувальника (для зареєстрованих до 01.01.2011).

Реєстраційний номер у Державному реєстрі загальнообов'язкового державного
соціального страхування (для зареєстрованих після 01.01.2011)

Код за ЄДРПОУ - для юридичних осіб (реєстраційний номер
облікової картки платника податків - для фізичних осіб)

Телефон

Окремий поточний рахунок у банку або окремий рахунок у відповідному органі Державного казначейства України

(номер рахунку, відкритого відповідно до частини другої статті 21 Закону України „Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням" від 18.01.2001 № 2240)

МФО

з/п

Види матеріального забезпечення

Кількість

ДНІВ

Сума, (в грн. з коп.)

1

По тимчасовій непрацездатності (за винятком допомоги по догляду за хворою дитиною або хворим членом сім'ї)







2

По тимчасовій непрацездатності по догляду за хворою дитиною або хворим членом сім'ї







3

По вагітності та пологах







4

На поховання (кількість виплат)










Разом

X




Продовження додатка

Зворотний бік до заяви-розрахунку

для надання коштів

Фонду соціального страхування з

тимчасової втрати працездатності

на виплату матеріального забезпечення

застрахованим особам

N9 3/П

П.І.Б.

№ страхо

вого

СВІДОЦ

тва

№ листка непрац ездатно

СТІ

Причина непрацездатності: захворювання загальне-!; наслідок аварії на ЧАЕС-3; невиробничі травми-5; контакт з хворими на Інфекційні захворювання та бактеріоносійство-б; санаторно-курортне лікування-7; вагітність та пологи-8; ортопедичне протезування- 9; догляд-10

Період непрацез дати ості

КІЛЬКІСТЬ ДНІВ,

що підлягають оплаті

Сума

разом

вт. ч. за рахунок коштів Фонд

разом

в т. ч. за рахунок коштів Фонду

1

2

3

4

5

б

7

8

9

10


























































































































(підпис)
року

м.п.

. 201 Керівник підприємства (установи)

Головний бухгалтер

(підпис)

(прізвище, ім'я, по батькові)

(прізвище, Ім'я, по батьков

і