asyan.org
добавить свой файл
1 2 ... 9 10
Асептика — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану, ткани или органы больного при операциях, лечебных и диагностических процедурах.

А. включает комплекс специальных мероприятий в операционном блоке и хирургическом отделении; стерилизацию и сохранение стерильности инструментов, перевязочного и шовного материалов, катетеров, операционного белья, перчаток, аппаратуры, т.е. всего, что приходит в соприкосновение с раной; обработку рук хирурга и операционного поля. Среди организационных мероприятий важное значение имеет расположение операционных блоков, перевязочных и процедурных кабинетов в максимально возможном удалении от так называемых септических зон.

Профилактика воздушно-капельной инфекции включает правильную планировку операционных с целью обеспечения «подпора» воздуха — создания его потока из операционной в другие помещения.    Для предупреждения контактного инфицирования необходимо, чтобы все, что соприкасается с раной, было стерильным.

Имплантационная инфекция развивается при внесении в рану ее возбудителей с шовным материалом, дренажами, протезами, тампонами, трансплантатами и др. Профилактика имплантационной инфекции состоит в строгом соблюдении методов стерилизации шовного материала, протезов, дренажей и т.п.

В профилактике экзогенного инфицирования большое значение имеют обкладывание краев операционной раны стерильными бельем или салфетками, отграничение при помощи стерильного белья или салфеток вскрытого полого органа от операционной раны, смена инструментов, белья, мытье рук хирурга или смена перчаток после основных этапов операции, наложение на рану после операции асептической повязки.

Антисептика — комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или организме в целом, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса.

Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Механическая А. основана на удалении инфицированных некротизированных и нежизнеспособных тканей, инородных тел, вскрытии затеков и карманов и т.д. В ее основе лежит хирургическая обработка ран.

Капиллярность, гигроскопичность, осмос, диффузия являются основой физической А. при дренировании ран и гнойных очагов, наложении гигроскопических повязок и введении тампонов. Также применяют сухое тепло, свет, излучения лазера, ультразвук, ультрафиолетовое излучение, токи ультравысокой частоты.

Химическая А. предусматривает местное, энтеральное или парентеральное применение химических веществ, обладающих бактериостатическим или бактерицидным действием с лечебной или профилактической целью.

Биологическая А. — использование препаратов биологического происхождения, воздействующих непосредственно на микробную клетку (протеолитические ферменты) или опосредованно, повышая иммунорезистентность организма (средства активной и пассивной иммунизации — бактериофаги, анатоксины, вакцины, сыворотки).    Смешанная А., включающая механическую (иссечение раны), химическую (промывание и обработка раны антисептиками), физическую (использование дренажей, повязок, физиотерапевтических процедур) и биологическую (введение сывороток, антибиотиков, протеолитических ферментов) антисептику.

АППЕНДИЦИТ - неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Симптомы, течение. Внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через 4-6 ч боль перемещается в правую подвздошную область (обусловленных раздражением висцеральной брюшины). Тошнота,  возможна рвота. Язык влажный, обложен белым напетом. Больной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга). Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку, особенно при пальпации. Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Течение у детей, стариков и беременных. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. У беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой - к снижению выраженности перитонеальных симптомов.

Лечение оперативное. Осложнения. Возможно образование абсцессов (боли в области операционной раны, где пальпируется резко болезненный инфильтрат, высокая температура, лейкоцитоз и сдвиг влево) в различных отделах брюшной полости, обычно обусловленных недостаточно тщательным удалением экссудата во время операции. При неполноценном лигировании брыжеечных сосудов удаленного отростка в раннем послеоперационном периоде может развиться кровотечение в брюшную полость. Реже спаечная непроходимость кишечника.

Абсцесс легкого-гнойное расплавление легочной паренхимы. Причина-пневмония, вызванная стафилококком, клебсиаллой, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе; аспирация инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин, септические эмболы, попадающие гематогенным путем из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь - занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. Множественные абсцессы, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии. Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки. Симптомы, течение. лихорадка, гектическая температура, одышка, локальная боль придыхании, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела, бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы, мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне - гной. В крови-лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Лечение. Постуральный дренаж, бронхоскопическая санация, антибиотикотерапия. Обязателен рентгенологический контроль через 3 и 6 мес после выздоровления.

Абсцессы брюшной полости (дугласова пространства, поддиафрагмальные, межкишечные) Поддиафрагмальные абсцессы в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени. Симптомы, течение. повышение температуры интермиттирующего или гектического характера, озноб и тахикардия, боль в области абсцесса или ее иррадиация (поддиафрагмальный абсцесс) Частыми симптомами являются паралитическая кишечная непроходимость, местное напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие аппетита, тошнота. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно обнаружить уровень жидкости в полости абсцесса. Если абсцесс обусловлен несостоятельностью швов, возможно поступление контрастного вещества из просвета кишечника в полость гнойника. Диагностика: УЗИ, компьютерная томография. Лечение оперативное - вскрытие и дренирование абсцесса.

АБСЦЕСС ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА — отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении у женщин.Абсцесс обусловлен большей частью перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки, реже он является остаточным гнойником при лечении диффузных форм перитонита. В связи с тем, что гнойник не имеет непосредственного контакта с передней брюшной стенкой, при пальпации брюшной стенки патологических признаков и симптомов выявить не удается. Больные жалуются на чувство тяжести, распирание, боль в нижней половине живота, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение стула. При пальцевом ректальном или вагинальном исследовании на передней стенке прямой кишки определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центре.

Лечение. Трансректальное или трансвагинальное вскрытие и дренирование гнойника.

Анестезия общая (наркоз) — состояние, вызываемое с помощью фармакологических средств и характеризующееся потерей сознания, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители, что позволяет выполнять оперативные вмешательства без опасных последствий для организма и с полной амнезией периода операции.

Различают ингаляционные и неингаляционные способы. Ингаляционные способы введение газообразных и паров летучих наркотических веществ через дыхательные пути.( этиловый эфир, фторотан, метоксифлуран, этран, циклопропан, закись азота). Существуют открытые, закрытые, полуоткрытые и полузакрытые методы Н.и., отличающиеся так называемые дыхательными контурами пациента.  Неингаляционные способы — введение внутривенно, внутримышечно, ректально различных фармакологических средств, а также физические методы воздействия на ц.н.с. или ее периферические отделы (общая электроанестезия, иглоэлектроаналгезия). Барбитуратов (тиопентал-натрий, гексенал), наркотических (морфин, фентанил, промедол), нейролептики (дроперидол) и бензодиазепины (седуксен, феназепам).

Комбинированный наркоз применении двух или нескольких препаратов с целью снижения дозы, а следовательно, и токсичности каждого из них. Когда до введения основного наркотического средства или одновременно с ним применяют другое (неингаляционное) наркотическое вещество с целью уменьшения дозы первого, говорят о базис-наркозе основным средством.

Премедикация начинается накануне операции. Основные задачи — устранение предоперационного психоэмоционального стресса, снижение рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, подавление секреции слюнных и бронхиальных желез (транквилизаторы (седуксен или тазепам) снотворное средство (фенобарбитал), промедола).    Вводный наркоз. С этой целью применяют различные виды внутривенной анестезии, обеспечивающие быстрое наступление сна без неприятных ощущений для больного и достаточный уровень аналгезии.

Поддержание А. о осуществляют путем ингаляции анестетика через маску наркозного аппарата (ингаляционная А. о.) или внутривенным введением соответствующих анальгетиков, седативных и других средств.    Выведение из А. о. начинается после прекращения подачи общих анестетиков, имеет разную продолжительность в зависимости от вида общей анестезии.

Общая анестезия. В I стадии снижается болевая чувствительность при сохранении сознания. II стадия (стадия возбуждения). Ill стадия разделяют на три уровня. Уровень III1 поверхностной А. о. (больной в состоянии сна, зрачки узкие, рефлексы сохранены) позволяет выполнять только кратковременные малотравматичные операции. Уровень III2 (зрачки узкие, отсутствие рефлексов) при введении миорелаксантов достаточен для проведения больших внутриполостных операций. Уровень III3, характеризующийся появлением токсических эффектов (угнетение всех жизненно важных функций, зрачки расширены), не должен достигаться. IV стадию обозначают как стадию выхода из наркоза.

Осложнения. Различают респираторные, сердечно-сосудистые и неврологические осложнения.

К респираторным осложнениям относятся апноэ, бронхиолоспазм, ларингоспазм, неадекватное восстановление самостоятельного дыхания, Рекураризация — остановка дыхания после того, как оно уже полностью восстановилось у больного.    Сердечно-сосудистые осложнения включают аритмии, брадикардию, остановку сердца.    К неврологическим осложнениям относятся дрожь при пробуждении, гипертермия, судороги, мышечные боли, рвота.

Анестезия местная — искусственно вызванное угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. Позволяет проводить безболезненно различные оперативные вмешательства, перевязки и диагностические манипуляции. При этом сначала исчезает чувство боли, затем нарушается температурная чувствительность и в последнюю очередь — тактильная чувствительность, а также чувство давления.    Не требуется специальной предоперационной подготовки, после операции, больной не нуждается в постоянном наблюдении.    Осложнения обычно связаны с индивидуальной непереносимостью, передозировкой местных анестетиков или нарушениями техники анестезии. Возможны возбуждение, головокружение, тремор, аллергические реакции (в т.ч. бронхоспазм или ларингоспазм), бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, коллапс, судороги; в тяжелых случаях может наступить остановка дыхания. Для профилактики осложнений обязательны выяснение индивидуальной чувствительности к местным анестетикам, тщательное соблюдение их дозировки и техники анестезии.

Инфильтрационная анестезия. пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика, который приходит в соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0,25—0,5% раствора новокаина до «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза. Чаще всего применяют инфильтрационную анестезию по Вишневскому (метод «ползучего инфильтрата»), сущность которого заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0,25% раствора новокаина. Расход его 1,5—3 л. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям. Основным условием надежной анестезии является тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря которой обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями. Одновременно достигается так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.

Спинномозговая анестезия  основана на введении раствора местноанестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, что вызывает миорелаксацию, Применяется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Спинномозговую пункцию проводят в положении больного на боку с приведенными к животу коленями. После предварительной обработки операционного поля спиртом специальную иглу с мандреном вводят строго сагиттально по средней линии между остистыми отростками LIII-IV. В момент прокалывания твердой мозговой оболочки ощущается характерное сопротивление. Появление капель цереброспинальной жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном положении иглы. Затем вводят до 3 мл 5% раствора новокаина, смешанного с 2—3 мл цереброспинальной жидкости.

Осложнения. Снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Для предупреждения снижения АД перед операцией вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия и 1 мл 5% раствора эфедрина. При распространении анестетика вверх по субарахноидальному пространству возможна блокада чувствительных и двигательных корешков спинного мозга с параличом дыхательной мускулатуры, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При начальных признаках угнетения дыхания применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких. После спинномозговой анестезии могут возникать головные боли, парезы и другие осложнения.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Эффективность определяется несколькими факторами. Следует учитывать спектр противомикробного действия А. При раневых инфекциях выбор А. проводят на основе идентификации возбудителя и изучения антибиотикограммы, что требует затрат времени. Однако при этих болезнях антибиотикотерапию необходимо начинать в более ранние сроки после установления диагноза, поэтому в таких случаях обычно назначают А. широкого спектра действия (ампициллин, цефалоспорины, канамицин, тетрациклины) или сочетания этих антибиотиков. В последующем проводят соответствующую коррекцию антибиотикотерапии.



следующая страница >>