asyan.org
добавить свой файл
1

АНКЕТА – ЗАЯВА

про запис на курс

RL

NF
NM
OF
OM

SL

WL


Conf

HQ Out

HQAT


Подаючи заяву про запис на курс, будь-ласка, заповніть цю анкету (ім’я та адреса друкованими літерами), відправте її за адресою, вказаною в кінці і чекайте на підтвердження про запис на курс. Будь-ласка, дайте детальні відповіді на всі запитання.

Конфіденційність ґарантовано. Деяку інформацію буде оброблено комп'ютером. Заповнюючи і підписуючи анкету, ви даєте згоду на зберігання і використання інформації організаторами курсу Віпасани, як викладено в Кодексі поведінки, отримати який ви можете у організаторів курсу прибувши на курс.


Розділ 1 Всі студенти

Дата проведення курсу

З

Число

Міс.

Рік

по

Число

Міс.

Рік




Прізвище

Ім'я

Вік

Дата народження

Ч

M

Р

Стать Ч Ж

Громадянство

Домашня адреса

Місто

Країна

Індекс

Дом. тел.

Моб. тел.

E-mail:

Професія

Рідна мова

Якими мовами володієте?




Розділ 2 Нові студенти

Чи практикуєте ви зараз або практикували раніше якісь техніки медитації, методи лікувння або цілительства?

Так Ні

Якщо Так, поясніть

Чи займеєтесь ви навчанням або лікуванням людей (цілительством)? Так Ні

Якщо Так, поясніть

Звідки (або від кого) ви дізналися про Віпасану?




Розділ 3 Колишні студенти Для тих, хто вже проходив курси Віпасани з С. Н. Ґоєнкою або Помічниками Вчителя.

Чи підтримували ви практику Віпасани після останнього курсу?

Так Ні

Чи практикували ви (з часу останнього курсу з С. Н. Ґоєнкою або його помічниками) інші медитативні техніки (включно з іншими типами віпасани), методи лікування або цілительства після Вашого останнього курсу у С. Н. Ґоєнкою або Помічників Вчителя?


Так Ні

Чи займеєтеся ви навчанням або лікуванням людей (цілительством)?

Так Ні

Якщо Так, поясніть

Чи можете ви приїхати на курс раніше, аби допомогти в підготовці місця (якщо буде потрібно)?

Так Ні

Чи бажаєте ви служити на курсі (якщо буде потрібно)?

Так Ні

Інформація про пройдені курси

Перший курс

Місце

Вчитель

Дата




Останній курс

Місце

Вчитель

Дата

Всього пройдено курсів

Служіння

10-дн.

20-дн.

30-дн.

45-дн.

60-дн.

Сатт.

TSC































Розділ 4 Всі студенти



Чи маєте ви зараз якісь проблеми із здоров'ям?

Якщо Так, поясніть детальніше.




Так Ні
Для жінок: якщо ви вагітні, вкажіть тут





Чи є у вас зараз або, можливо, були раніше проблеми з психікою (сильна депресія, гнів, паніка, маніакальні депресії, шизофренія та інше)?
якщо Так, поясніть детальніше (дати, симптоми, тривалість, госпіталізації, методи лікування, ваш стан на цей момент ).

Якщо необхідно, пишіть на зворотньому боці або іншому аркуші.



Так Ні






Чи вживаєте ви зараз або вживали за 2 останніх роки ліки за приписом лікаря (спеціальні рецепти)?
Якщо Так, поясніть детальніше (дати, види ліків, дозування, чи вживаєте зараз).


Так Ні







Чи вживаєте ви зараз або вживали за 2 останніх роки алкоголь і наркотичні речовини (героїн, кокаїн, екстазі, амфетаміни, маріхуану та інше)?
Якщо Так, поясніть ( дати, види, кількість, чи вживаєте зараз).


Так Ні






Чи будуть брати участь в курсі ваші друзі або родичі?
Якщо Так, вкажіть їхні П.І.Б. і ким вам вони є.


Так Ні







Підтверджую, що я уважно вивчив(вивчила) і зрозумів (зрозуміла) "Кодекс поведінки" курсу. Я згоден (згодна) залишатися на території курсу и виконувати всі правила та настанови протягом цілого курсу.
Я розумію, що курс медитації Віпасани - серйозна справа, і підтверджую, що в мене для цього достатньо добре здоров'я, включно з психікою.

Підтверджую, що всі наведені вище відомості, наскільки мені відомо, є правильними і повними.
Підпис Дата
Будь-ласка, відправте цю анкету за адресою:
Teл: +38 (050) 359.85.83 email: contact@vipassana.org.ua
Якщо Ви колишній студент і маєте намір проходити курс частково, будь-ласка, вкажіть дати приїзду та відїзду.





Час

Дата

Приїзд







Відїзд










12/2003CS