asyan.org
добавить свой файл
1

Фотографія



Pieczęć organu wydającego wizę

АНКЕТА НА ВИДАЧУ ВІЗИ SCHENGEN
Формуляр заяви є безкоштовним


1. Прізвище(а)

Wypełnia
organ wydający wizę

2. Інші прізвища (дівоче, попередні прізвища)

Data złożenia wniosku:


3. Iмена

Przyjmujący wniosek:



4. Дата народження (рік-місяць-день)

5. Номер внутрішнього паспорта (при наявносі)

Dodatkowe dokumenty:

 Ważny paszport

6. Місце та держава народження

 Środki finansowe


7. Актуальне громадянство

8. Громадянство, отримане при народженні

 Zaproszenie

 Środek transportu

9. Стать


  чоловік  жінка

10. Цивільний стан


 неодружений/на  одружений/заміжня  в сепарації

 розлучений/а  вдівець/вдова  інше

 Ubezpieczenie zdrowotne

 Inne:





11. Ім’я батька

12. Ім’я матері




13. Тип паспорта

 Закордонний паспорт  Дипломатичний паспорт  Службовий паспорт  Проїзний документ (передбачений Женевською Конвенцією 1951 р.)  Паспорт іноземця  Посвідчення моряка

 Інший документ (вказати):

…………………………………………………………………………………………………….

Wiza:

 Odmowa

 Udzielona

Typ wizy :

14. Номер паспорта

15. Ким виданий


 LTV

 A

16. Дата видачі

17. Дійсний до


 B

 C

18. Якщо Ви постійно проживаєте в іншій країні, ніж країна походження, чи маєте дозвіл на повернення до тієї країни ?

 Ні  Так (номер, термін дії) ..............................................................................................

 D

 D + C


*19. Актуально виконувана професія




20. Роботодавець, його адреса і телефон . Для учнів та студентів – назва та адреса учбового закладу



21. Країна призначення

22. Тип візи

 Транзитна через зону аеропорту

 Транзитна

Короткотермінова Schengen

Довготермінова національна

23. Кількість осіб, вписаних до візи

 Одна

 Більше ............... (скільки)

Ilość wjazdów:

 1  2  wiele
Ważna od ........................

do ....................................


24. Кількість в’їздів


 Одноразовий  Дворазовий  Багаторазовий

25. Термін перебування:

віза заявляється на _________ днів

Ważna w:


26. Інші візи (надані протягом останніх 3 років) та термін їх дії:

…………………………….

27. У випадку транзиту, чи маєте дозвіл на в’їзд до країни призначення?


 Ні  Так, дійсний до: Ким виданий:





28. Попередні перебування у Республіці Польща або в інших країнах зони Schengen





* На питання, зазначені зірочкою, не обов’язково відповідати членам сім’ї громадянина ЄС або ЄЕП (один з подружжя, дитина або інші родичі, які знаходяться

на утриманні ). Члени сім’ї громадянина ЄС та ЄЕП зобов’язані пред’явити документи, які підтверджують ступінь спорідненості.


29. Мета подорожі


 Туризм  Підприємницька діяльність  Відвідини  Культура / Спорт  Службове перебування

 Лікування  Праця  Навчання  Інше (вказати):

........................................................................................................................................

Wypełnia organ wydający wizę

*30. Дата в’їзду

*31. Дата виїзду







*32. Контрольно-пропускний пункт, через який планується перший в’їзд або маршрут транзиту




*33. Засоби транспорту






*34. Дані особи / організації, яка приймає у країнах зони Schengen, а також контактної особи у фірмі. В інших випадках - вказати назву готелю або тимчасову адресу в країнах зони Schengen.




Прізвище та ім’я/ Назва

Номер телефону і факсу




Повна адреса

Адреса e-mail




*35. Хто покриває кошти Ваших: подорожі та перебування?

 заявник  фізична особа, яка запрошує  Інший суб’єкт, який запрошує


(вказати, хто і яким чином та долучити відповідні документи)

.............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................



*36. Засоби покриття витрат перебування:


 Готівка  Дорожні чеки  Кредитні картки  Оплачені послуги  Інші:

 Страхування подорожі/ медичне страхування . Дійсне до: ..............................................................................................................................................



** 37. Прізвище чоловіка/дружини

** 38. Попереднє прізвище чоловіка/дружини




** 39. Ім’я чоловіка/дружини

** 40. Дата народження чоловіка/дружини

**41. Місце народження чоловіка/дружини





**42. Діти (анкети слід складати окремо для кожного паспорта)

Прізвище Ім’я Дата народження

1 ............................................................................. ....................................................... .................................

2 ............................................................................. ....................................................... .................................

3 ............................................................................. ....................................................... .................................




43. Персональні дані громадянина ЄС або ЄЕП, на утриманні якого Ви перебуваєте. Стосується виключно членів сім’ї громадянина ЄС або ЄЕП




Прізвище

Ім’я

Дата народження

Громадянство

Номер паспорту









Спорідненість …………………………………………………………. громадянина ЄС чи ЄЕП.







44. Я усвідомлюю і погоджуюсь з тим, щоб мої дані, вказані в цій анкеті, були передані відповідним органам країн зони Schengen і, в разі необхідності, використані в обсязі, необхідному для оформлення візи. Ці дані можуть бути введені та переховуватись у базах даних доступних відповідним органам у країнах зони Schengen.

На мою вимогу, орган, що займається обробкою даних цієї анкети, повідомить мене про мої права щодо процедури перевірки моїх даних, можливості їх зміни або усунення, у випадку їх неправдивості, згідно з польським законодавством.

Заявляю, що подані мною дані є правдиві і повні. Мені відомо, що подання фальшивих даних призведе до відмови у видачі візи або анулювання вже виданої візи, може також призвести до кримінальної відповідальності згідно з польським законодавством.

Зобов’язуюся залишити територію країн зони Schengen не пізніше останнього дня терміну дії виданої мені візи.

Мені відомо, що наявність візи є тільки однією з умов в’їзду на територію країн зони Schengen. Отримання візи не означає набуття права на отримання компенсації у випадку відмови мені у в’їзді на територію країн зони Schengen, у випадку не виконання умов, о яких мова у ст. 5 п. 1 Виконавчої Конвенції до Угоди з Schengen. Умови, котрі слід виконати при в’їзді, будуть повторно перевірені при в’їзді на територію країн зони Schengen.



  1. Адреса проживання заявника





46. Номер телефону



47. Місцевість і дата заповнення анкети


48. Підпис (у випадку неповнолітньої особи підпис законного представника)





** Стосується членів сім’ї, вписаних до проїзного документу іноземця, котрі разом з ним їдуть до Республіки Польща.