asyan.org
добавить свой файл
1


АНКЕТА ЛІЗИНГООДЕРЖУВАЧА



1. Загальна інформація про лізингоодержувача

Назва підприємства (установи, організації) згідно з установчим документом

повна




скорочена




Попередня назва підприємства (установи, організації)

повна




скорочена




Організаційно-правова форма підприємства (установи, організації): ВАТ,ЗАТ,ТОВ, ПП, тощо




Основні засновники та їх частка у власності




Орган державної реєстрації, яким здійснена реєстрація лізингоодержувача




Реєстраційний номер і дата реєстрації




Податкова інспекція, в якій зареєстрований лізингоодержувач




Ідентифікаційний код згідно ЄДРПОУ




Основні види діяльності





2. Ліцензії на окремі види діяльності, що підлягають ліцензуванню

п/п

Реквізити ліцензії

1.

Вид діяльності, що підлягає ліцензуванню




Назва установи, що видала ліцензію




та дата видачі ліцензії




Строк дії ліцензії




2.

Вид діяльності, що підлягає ліцензуванню




Назва установи, що видала ліцензію




та дата видачі ліцензії




Строк дії ліцензії





3. Координати лізингоодержувача

Адреса

юридична




фактична




для поштової кореспонденції




Телефон(-и)




Факс:




E-mail:




http://







4. Паспортні дані осіб, що мають право підпису, та їх координати

Посада

Паспортні дані посадової особи

Керівник

Назва посади




Документ, на підставі якого діє керівник




Статут / Положення




Довіреність №_____ від „___” __________ 200_ року

П.І.п-Б.




Серія та номер паспорта




Дата видачі




Назва установи, що видала паспорт




Дата народження




Адреса реєстрації/прописки




Телефон

Робочий




Контактний (мобільний, домашній тощо)




Заступник керівника

Назва посади




П.І.п-Б.




Серія та номер паспорта




Дата видачі




Назва установи, що видала паспорт




Дата народження




Адреса реєстрації/прописки




Телефон

Робочий




Контактний (мобільний, домашній тощо)




Головний бухгалтер

П.І.п-Б.




Серія та номер паспорта




Дата видачі




Назва установи, що видала паспорт




Дата народження




Адреса реєстрації/прописки




Телефон

Робочий




Контактний (мобільний, домашній тощо)






5. Координати аудитора підприємства, що підтверджує фінансову звітність

Аудитор внутрішній

П.І.п-Б.




Телефон

Робочий




Контактний (мобільний, домашній тощо)




Дата проведення останньої перевірки









Аудитор зовнішній

Назва аудиторської фірми




П.І.п-Б.




Телефон

Робочий




Контактний (мобільний, домашній тощо)




Дата проведення останньої перевірки






6. Банківські реквізити всіх діючих рахунків лізингоодержувача

обов’язково виділити рахунок (поставити “V”), з якого планується здійснення фінансування проекту

Назва Банку

МФО банку

Номер рахунку

Валюта рахунку

Характер рахунку

(розрахунковий, депозитний, кредитний, акредитивний, др.)

Дата відкриття

































































































































7. Кредитна історія за останні три роки (в т.ч. векселі)




2006 рік

1-й

2-й

3-й

4-й

КРЕДИТОР













Валюта кредиту













і дата кредитного договору













Дата повного повернення основного боргу













Максимальна використана сума













Максимальна відсоткова ставка













Кількість пролонгацій













Поточна заборгованість по основному боргу













Поточна заборгованість по відсотках




















2005 рік

1-й

2-й

3-й

4-й

КРЕДИТОР













Валюта кредиту













і дата кредитного договору













Дата повного повернення основного боргу













Максимальна використана сума













Максимальна відсоткова ставка













Кількість пролонгацій













Поточна заборгованість по основному боргу













Поточна заборгованість по відсотках



















2004 рік

1-й

2-й

3-й

4-й

КРЕДИТОР













Валюта кредиту













і дата кредитного договору













Дата повного повернення основного боргу













Максимальна використана сума













Максимальна відсоткова ставка













Кількість пролонгацій













Поточна заборгованість по основному боргу













Поточна заборгованість по відсотках















8. Видані підприємством і неанульовані поруки та гарантії

На чию користь

Сума, тис. грн.

і дата договору

Термін дії

Початок

Закінчення
















































































9. Заборгованість перед бюджетом на останню звітну дату

Заборгованість перед бюджетом

Сума, тис. грн.

Дата погашення

Поточна заборгованість







Прострочена заборгованість









10. Інші вагомі позабалансові зобов’язання

(в т.ч. заборгованість перед бюджетом, застава основних засобів, , судові позиви)

На чию користь

Сума, тис. грн.

і дата документу, що підтверджує виникнення зобов’язання

Дата виникнення

Дата погашення














































































Достовірність викладеної вище інформації підтверджую.
Про зміни в даних анкети лізингоодержувача зобов’язуюсь інформувати лізингодавця в триденний термін.
Про відповідальність згідно статей 220-222 Кримінального кодексу України попереджений.




_________________




назва посади керівника

підпис

П.І.п-Б. керівника



Головний бухгалтер



_________________







підпис

П.І.п-Б. Головного бухгалтера

м.п.






дата заповнення анкети