asyan.org
добавить свой файл
  1 2 3

^ 7. Патогенез інтоксикації ФОР.

Розвиток інтоксикації ФОР, по суті, починається з моменту контакту ці-єї речовини з тканинами організму. Молекули отрути негайно блокують ацетилхолінестеразу в місцях проникнення. Якщо доза отрути велика, то значна її кількість поступає в кров, де негайно вступає у взаємодію з білками та блокує активність ацетилхолінестерази плазми та еритроцитів. Iнша частина отруйної речовини розноситься по всіх органах і тканинах, де і проявляє свою антихолінестеразну дію або безпосередній вплив на холі-норецептори.

В патологічний процес втягуються всі фізіологічні системи та органи, причому зміни в діяльності нервової, дихальної і серцево-судинної систем безпосередньо впливають на результат отруєння. В зв’язку з цим вивчення патогенезу інтоксикації ФОР повинно базуватись на аналізі особливостей дії цих речовин на окремі фізіологічні системи та органи.

7.1. Вплив ФОР на органи і системи.

7.1.1. Дія ФОР на центральну нервову систему чітко проявляється навіть при проникненні в організм невеликих доз цих отруйних речовин. У потерпілого відмічається неспокій, відчуття страху, неможливість зосередитись, зниження пам’яті. При збільшенні дози отруйної речовини виникає сильне збудження, яке, безперервно наростаючи, завершується приступом над-звичайно сильних клоніко-тонічних судом. Вони, чергуючись із невеликими періодами ремісій, продовжуються аж до термінальної фази. Непритомність, як правило, наступає в момент початку судомної активності і в подальшому не повертається.

При несприятливому перебігу отруєння розвиваються паралічі різних груп м’язів, в тому числі дихальних, що разом з депресією дихального центру є провідною причиною летального наслідку.

Якщо судомна активність самовільно припиняється, то в подальшому відмічається певна функціональна неповноцінність центральної нервової системи, яка виражається в емоційній лабільності, розвитку астенічних станів, зниженні розумової працездатності. Цей комплекс порушень прийнято ха-рактеризувати, як токсичну енцефалопатію, або психопатологічний синдром. Часто після перенесених інтоксикацій у потерпілих розвиваються явища екстрапірамідних порушень у вигляді тремора, атаксії, порушення координації рухів.

7.1.2. Вплив ФОР на функцію органів дихання залежить від їх прямої дії на дихальний центр, бронхіальну мускулатуру і секреторну функцію брон-хіальних залоз.

Вплив ФОР на функцію дихального центру носить двохфазний харак-тер — на початку інтоксикації має місце його сильне збудження, яке потім змінюється відчутним пригніченням.

Патофізіологічно обгрунтований спазм бронхіальної мускулатури не є обов’язковим симптомом інтоксикації ФОР. Якщо в одних випадках надзвичайно сильний бронхоспазм, фактично виключаючий можливість зовнішнього газообміну, може бути причиною миттєвої смерті, то в інших випадках інтоксикація може перебігати при мінімальних порушеннях зов-нішнього дихання. Найчастіше бронхоспазм розвивається при інгаляційно-му шляху поступання отруйної речовини в організм. Крім того, виключно сильний спазм бронхів спостерігається, як правило, при масивному поступанні отруйних речовин в кров (наприклад через обширну раневу чи опікову поверхню). Виникаючий бронхоспазм є однією із причин раннього розвитку артеріальної гіпоксії.

Ще одним симптомом, досить характерним для отруєння ФОР, є бронхорея. Посилення секреторної функції брохіальних залоз приводить до закупорки бронхів слизом, що різко затруднює прохід повітря по бронхіальному тракту. Бронхорея супроводжує будь-який шлях проникнення отруйних речо-вин в організм і є одним з факторів розвитку артеріальної гіпоксії. Розвитком бронхіальної обструкції пояснюється, зокрема, гостра дихальна недостатність і відносно низька ефективність кисневих інгаляцій або штучної вентиляції легень. В зв’язку з цим усунення гіперсекреції бронхіальних залоз є од-нією із важливих ланок в терапії отруєнь ФОР.

7.1.3. Вплив ФОР на функцію серцево-судинної системи. Зміни функції серцево-судинної системи при інтоксикації ФОР в початковому періоді характеризуються підвищенням рівня артеріального тиску та вираженою тахікардією. Ця реакція є результатом центрально-збуджуючої дії ФОР, підвищення тонусу симпатичних гангліїв і гіперсекреції катехоламінів наднирниками.

В подальшому спостерігається швидко прогресуюче зниження тонусу серцево-судинної системи, яке приводить до депонування значної кількості крові на периферії кровообігу. Капілярна недостатність супроводжується підвищенням проникливості судинної стінки та виходом в тканини рідкої частини крові. В тканинах наростає інтерстиціальний набряк, а в крові — згущення, сладж форменних елементів і, в кінцевому результаті, розвиток ДВЗ-синдрому.

Порушення функцій серця найчіткіше проявляються в пізні терміни інтоксикації, коли знижується скоротлива здатність серцевого м’язу, виникають шлуночкові екстрасистоли з наступним розвитком атріовентрикулярного блоку. В розвитку серцевої недостатності відіграє роль ряд факторів:

— порушення нервово-гуморальних регуляторних механізмів;

— прямий вплив ФОР на серцевий м’яз;

— гіпоксія міокарду;

— підвищені вимоги до серцевого м’язу у зв’язку з порушеннями мікро-циркуляції.

При сприятливому перебігу отруєння наслідки перенесеної інтоксикації зберігаються тривалий час і проявляються високою лабільністю серцево-судинної системи, схильністю до розвитку колаптоїдних станів при виконан-ні посиленої м’язевої роботи.

7.1.4. Вплив ФОР на функцію органів зору. Змінам з боку органів зору при отруєнні ФОР часто надається велике діагностичне значення. Так, одними з найбільш характерних симптомів отруєння є міоз і спазм акомодації. Під дією отруйної речовини розвиваються настільки виражені вказані симптоми, що функція зору майже повністю втрачається і не залежить від шляху про-никнення отрути в організм.

Однією з ознак токсичної дії ФОР на функцію зору є тимчасова гемералопія (різке ослаблення зору при недостатньому освітленні), яка виникає в результаті впливу отруйної речовини на зоровий аналізатор. Оскільки цей симптом свідчить про резорбтивну дію отрути, він може розвинутися при будь-якому шляху її проникнення в організм.

7.1.5. Вплив ФОР на функцію шлунково-кишкового тракту. Надзвичайно характерним симптомом при ураженні ФОР є гіперсекреція слинних залоз. Рясна салівація виникає на самому початку розвитку клінічної картини отруєння і спостерігається на протязі всього періоду інтоксикації. Швидке та стійке усунення салівації при лікуванні антидотами можна розглядати як прогностично сприятливу ознаку.

З боку шлунково-кишкового тракту при ураженні ФОР спостерігається спазм гладкої мускулатури кишечника, який супроводжується сильними приступоподібними болями. Частим симптомом, особливо при поступанні цих речовин через шлунково-кишковий тракт, є блювота. Значно рідше в уражених виникає пронос.

7.1.6. Вплив ФОР на активність холінестерази розглядається як найбільш характерний прояв механізму токсичної дії отруйних речовин нервово-паралітичної дії.

При ураженні смертельними дозами активність холінестерази крові вже в перші хвилини майже повністю пригнічується. Дещо повільніше розвивається процес в різних органах і тканинах.

Між ступенем пригнічення активності холінестерази і вираженістю клінічної картини інтоксикації є безпосередня залежність. При легкому ступені ураження активність холінестерази крові пригнічується в середньому на 50 %, при середній важкості інтоксикації — на 60-70 %, при важкому ступені — на 80-90 % і при смертельній інтоксикації — на 95-99 %.

В постінтоксикаційному періоді активність холінестерази крові починає поступово зростати, досягаючи нормального рівня через 3-4 тижні після зник-нення основних симптомів отруєння. Iнтенсивність процесу відновлення залежить від ряду факторів і, насамперед, від виду застосованої отруйної речовини. Найбільш глибоке пригнічення з тривалим процесом відновлення спостерігається при отруєнні зоманом.

^ 8. Клінічна картина уражень ФОР

Для того, щоб правильно зрозуміти всю багатогранну клінічну картину гострого отруєння ФОР, необхідно чітко уявляти особливості будови та функ-ції вегетативної нервової системи, імпульси в якій передаються через хо-лінореактивні системи, які в свою чергу поділяються на мускариночутливі (М-холінореактивні) та нікотиночутливі (Н-холінореактивні).

8.1. Класифікація симптомів. Таким чином, клінічна картина при ураженнях ФОР складається із трьох груп симптомів — мускариноподібних, нікотиноподібних і симптомів з боку центральної нервової системи.

Мускариноподібні симптоми. Очі — виражений міоз, іноді анізокорія, не-чіткість зору, біль в лобній області, деколи нудота і блювота (рефлекторного походження), сльозотеча, гіперемія кон’юнктиви.

Носоглотка — слинотеча, виділення слизу із носа, гіперемія слизових оболонок.

^ Органи дихання — стиснення в грудях, подовжений затруднений видих, який свідчить про бронхоспазм і бронхорею, несильні болі в грудях, експіраторна задишка, кашель, у важких випадках набряк легенів з явищами гострої дихальної недостатності.

^ Серцево-судинна система — брадикардія, зниження артеріального тиску.

Шлунково-кишковий тракт — анорексія, нудота, блювота, спазми кишечника, важкість в епігастральній ділянці з відрижкою і печією, пронос, тенезми, самовільна дефекація.

^ Сечовий міхурчастий сечопуск, деколи мимовільний.

Потові залози — підвищене потовиділення.

Нікотиноподібні симптоми. Поперечно-смугаста мускулатура — швидка втомлюваність, помірна слабість, м’язеві посмикування та м’язеві корчі; загальна м’язева слабість, включаючи дихальні м’язи.

^ Симпатичні ганглії — блідість, іноді підвищення артеріального тиску в початковому періоді важкого отруєння, з наступною глибокою гіпотензією і симптомами гострої серцево-судинної недостатності.

Симптоми з боку центральної нервової системи. Психотичний синдром — напруженість, неспокій, нервове збудження, емоційна лабільність, безсоння або надмірна сонливість, запаморочення, головний біль, апатія, депресія, нерозбірлива мова, загальна слабість.

^ Екстрапірамідний синдром — тремор, м’язева ригідність, клоніко-тонічні і хореоїдні судоми.

Загальноневрологічна симптоматика — порушення свідомості від легкого оглушення до коматозного стану з м’язевою атонією та арефлексією, розлади функцій життєво важливих органів у результаті гальмування центрів дихання та кровообігу.

Перераховані групи симптомів в основному характеризують весь обсяг патологічних проявів інтоксикації ФОР і на практиці можуть зустрічатись в найрізноманітніших комбінаціях і мати різний ступінь вираженості.

Необхідно відмітити, що, в залежності від величини дози чи концентрації ФОР, токсична дія може проявлятись місцевими або загальними симптомами отруєння.

8.2. Місцева дія ФОР. Місцева дія отрути переважно виражена з боку тих органів і систем, на які ФОР діють в першу чергу в момент проникнення в організм.

При попаданні отрути на слизову очей через кілька хвилин розвивається один із найбільш типових і специфічних симптомів — міоз, ступінь вираженості якого прямо залежить від кількості отрути. Одночасно з міозом розвивається гіперемія кон’юнктиви, а також відчуття тиску та важкості в ділянці очних орбіт, пов’язане із спазмом циліарного м’язу. На фоні максимального міозу можуть відмічатись порушення зору, особливо в сутінковий час та при поганому освітленні.

Внаслідок інгаляційного впливу ФОР виникають порушення з боку органів дихання, які проявляються гіперемією слизової оболонки носа, рясною рінореєю, відчуттям важкості в грудях, бронхоспазмом, затрудненим диханням.

При попаданні ФОР в шлунково-кишковий тракт виникають анорексія, нудота, блювота, спазми в животі, важкість в епігастрії.

При контакті ФОР з шкірними покривами місцева дія проявляється фібриляцією м’язів і виділенням краплин поту в зоні зараженої ділянки. Подібні місцеві зміни розвиваються при попаданнi отруйних речовин на раневу або опiкову поверхнi. Загальнорезорбтивна дія розвивається швидко, практично без скритого періоду. Особливо небезпечними є некротичні рани та обширні опікові поверхні. Кровотеча вимиває частину отруйних речовин з рани і ураження може бути легшого ступеня. ФОР не змінюють характер і вигляд ран і вони нічим не відрізняється від звичайних.

8.3. Резорбтивна дія ФОР. Незалежно від шляхів поступання ФОР в організм частина отрути поступить в кров і викличе ознаки загальної токсичної дії.

За вираженістю iнтоксикацiї видiляють ураження легкого, середнього i важкого ступеню.

При легкому ступені клінічна картина виражена помірно і часто відмічаються сиптоми, пов’язані з переважним ураженням окремих органів і систем: зору (міотична форма), дихання (диспноетична форма), серцево-судинної системи (кардіальна форма), шлунково-кишкового тракту (гастроентеритична форма), центральної нервової системи (психотична форма), шкірних покривів (перкутантна форма).

При міотичній формі звуження зіниць в перші 30-60 хв. досягає свого максимуму і їх діаметр скорочується до розмірів головки шпильки. Міоз су-проводжується неприємними відчуттями тиску, важкості в глибині орбіт, а також гіперемією кон'юнктиви. Зір знижується, особливо в сутінках та в нічний час. Максимально виражений міоз може тривати біля 24 годин.

Для диспноетичної форми характерним є посилення функції секреторних залоз дихальних шляхів, що проявляється підвищеним утворенням та виділенням водянистої рідини з носа, посиленою слинотечою, накопиченням слизу в бронхах. З'являються загрудинні болі переривчастого характеру, вологий кашель, задишка, яка посилюється під час фізичного навантаження.

^ Гастроентеритична форма супроводжується болями в животі та порушеннями функції органів травлення у вигляді нудоти, блювоти, проносів.

Ураження центральної нервової системи (психотична або невротична форма) проявляється запамороченням, психоемоційною лабільністю.

^ Кардіальна форма характерна порушеннями функцій серцево-судинної системи і проявляється серцевими болями, варіабельністю пульсу та артеріального тиску, серцево-судинними дистоніями.

Активність холінестерази крові пригнічується на 30-50 %. Одужання наступає через 3-7 днів. Прогноз сприятливий.

При ураженні середнього ступеня важкості (бронхоспастична форма) до попередніх симптомів приєднуються приступи задухи, що нагадують важкий перебіг бронхіальної астми. Саме тому цей ступінь визначається, як бронхоспастична форма. Приступи, як правило, повторюються через кожні 10-15 хвилин, однак і в проміжках між ними дихання залишається затрудненим. Крім того, відмічаються посилена секреція бронхіальних, слинних та потових залоз, ларінгоспазм, нестабільний артеріальний тиск , брадіакардія. Видимі слизові та шкіра ціанотичного забарвлення. Приступи нерідко супрово-джуються блювотою, проносом і переймоподібними болями в животі. Спостерігаються фібрилярні посмикування м’язів (особливо жувальних), очей, язика. Уражені частіше притомні, однак надмірне відчуття страху, по-дразливість, емоційна лабільність деформують критичне сприйняття оточуючої обстановки. Порушується координація рухів, хода стає хиткою. З’являються тремор кінцівок, підвищення сухожильних рефлексів.

Активність холінестерази крові пригнічується на 60-70%.

Прогноз залежить від своєчасності та ефективності лікування. В процесі одужання можуть відмічатись головний біль, болі в ділянці серця, нестабільність пульсу і артеріального тиску, безсоння, загальна слабість, рецидиви приступів задухи, пневмонії, неврози, погіршення зору.

При важкому ступені ураження ФОР на перший план виступає токсична дія отрути на центральну нервову систему. При цьому найбільш небезпечними симптомами слід вважати непритомність, судоми, розвиток коматозного стану, пригнічення дихального та судиннорухового центрів.

Одним із найбільш демонстративних і характерних симптомів важкого ураження ФОР є судоми. Перебіг ураження поділяється на три періоди: передсудомний, власне судомний, паралітичний.

^ Передсудомний період є за своєю суттю часом від початку дії отруйної речовини до появи судом. Його тривалість може коливатися від декількох секунд до півгодини і більше, в залежності від шляху поступлення ФОР та їх концентрації. Найменшена тривалість передсудомного періоду буде після вдихання парів ФОР, на другому місці стоїть пероральний і на третьому — перкутатний шлях ураження.

Появі судом передують виражені мускарино- та нікотиноподібний симптоми отруєння. ^ Судомнний період, як правило, супроводжується не-притомністю і розвитком приступів клоніко-тонічних судом. Кожний судомний напад триває декілька хвилин, після чого наступає пауза, яка триває від декількох секунд до півгодини і більше. Періодичність та тривалість судомних нападів, в основному, залежить від кількості отруйної речовини, що проникла в організм. Якщо доза отрути в 2-3 рази перевищує одноразову смертельну, то сильні клонічні судоми переходять в тонічні і тривають безперервно або з дуже короткими перервами до самої смерті ураженого, яка наступає через 15-30 хв. від початку судом.

У випадку ураження ФОР в концентрації, яка в багато разів перевищує одноразову смертельну дозу, судоми можуть бути взагалі відсутніми або надзвичайно короткочасними, і людина може загинути через 1-2 хв. Але така блискавична смерть на практиці зустрічається порівняно рідко. Значно частіше важке ураження ФОР супроводжується більш або менш тривалим періодом судом,

При важкій формі ураження велике прогностичне значення мають порушення з боку систем кровообігу та дихання.

Артеріальний тиск, спочатку дещо підвищений, швидко падає, наростає тахікардія, спостерігаються прогресуючі розлади мікроциркуляції.

Сильний спазм бронхів та гортані в поєднанні з масивною салівацією гіпербронхореєю та набряком слизових, внаслідок розвитку бронхообтураційного синдрому, значно поглиблюють розлади дихання. В додаток до цього западіння язика може призвести до механічної асфіксії.

Якщо уражений в цей час не помирає, то поступово судоми починають слабнути і на зміну їм приходить паралітичний стан, пов'язаний з порушенням під впливом ФОР нервово-м’язевої передачі. Втягнення в цей процес дихальних м’язів призводить до зупинки дихання.

Слід підкреслити, що всі важко уражені ФОР без медичної допомоги не мають шансів на врятування. Судячи з експериментів на тваринах, смерть при ураженях отруйними речовинами нервово-паралітичної дії наступає протягом першої доби і, значно рідше, — другої.

Активність холінестерази при важкому уражені пригнічується на 80-100%. Одужання затягується до 2-3 місяців.

Блискавична форма важкого ураження є найбільш небезпечною. Уражений майже відразу непритомніє, судомна стадія короткочасна або зовсім відсутня. Через 1-3 хв. наступає паралітична стадія, а через 5-15 хвилин— смерть. Симптоми ураження можуть розвиватися в наступній послідовності:

— через 30 секунд — важкість в грудях, запаморочення, розлади координації рухів;

— на протязі першої хвилини — непритомність, прострація, максимальне звуження зіниць;

— до 5 хвилин — масивна салівація, міофібриляція, судоми, гостра дихальна та серцево-судинна недостатність;

— від 5 до 15 хвилин — колапс, зупинка дихання і кровообігу, смерть.



<< предыдущая страница   следующая страница >>